模拟医院内的“熵”变函数，挖掘临床科室的二重性

【摘要】  引用耗散结构理论的熵变函数［1］、市场营销学等知识，独创性地选出既能反映医疗容量、医疗质量、医疗安全、社会效益与效益，又有典型代表性，相互促进、相互依赖的5大统计指标作为单元而模拟出院内熵变函数即科室二重性［2］（市场属性、社会属性），从中发掘能解决“看病贵、看病难”医疗市场，从3方面进行了分析论证:①两年来科室熵变函数分析，阐明院内各临床科室的二重性优劣，以便挖掘潜力;②疾病构成顺位分析［3］，把握疾病动态，了解病源结构;③调整结构，优化卫生资源配置，采取措施区别对待可能影响二重性的可控因素“4P”和不可控因素，提高医院的市场占有率和病人满意度，以求得良好的医院发展战略。

【关键词】  耗散结构; 医院的“熵变函数”; 科室的二重性

　　当今医疗市场竞争异常激烈，各类医疗机构、医疗点逐渐深入社区，随着三级医疗体系的建立、农村新型合作医疗和医疗救助制度的完善，我们要分析新医疗政策下的医疗市场，不断满足人民群众日益增长的医疗需求，确实解决人民群众“看病贵、看病难”的热点问题。从医院住院工作的运行态势，运用耗散结构理论［1］，熵的变化函数理论［1］及市场运销学，进行深层次的分析，适时调整结构，优化卫生资源配置，挖掘临床科室的二重性［2］，以求得医院良好的发展战略，树立和落实发展观，走可持续发展道路。

　　1资料来源

　　乐山市人民医院2004、2005年各类信息资料及有关（国家统计局公布）国民经济运行状况资料。
　　
　　2统计分组

　　院内各科及对应各类指标。

　　3科室熵变函数的计算

　　3.1理论依据

　　3.1.1普利高津耗散结构理论［1］ 非平衡状态的开放系统及各类“熵函数”［1］的变化。“熵”是一个系统的状态函数，这个函数可以度量一个系统组织程度的高度，度量系统有序程度的大小，对一个开放系统它的不守恒“熵” （S） 在一定期内间隔（d t ）中的变化d s 。“熵”变化（d s ）由（d es ）通过系统外界的熵的传输和（d i ）系统内熵的产生而形成的。如系统构成要素集合为 m｛m1、m2……mn｝其中mj（1≤j≤n） 为构成系统某一要素，则系统熵变函数为:d s =d es +d is （通式）d mjs =d emjls +d emj2s +d emj3s …+d emjns +d imjls +d imj2s +……+d imjns然而，任何开放系统内都是由推动该系统向正方向与反方向复杂因素而成的一个有序与无序、定向与不定向、守恒与非守 恒的开放系统。人们只要分析研究这些因素，才能将物体内部的“内耗”控制在一点范围，使该系统走上良性循环。
　　
　　3.1.2经济学、市场营销学中商品的二重性［2］ ① 价格与价值;② 为人们所接受与亲睐及占有市场程度。

　　3.2模拟院内耗散的熵变函数［1］，计算院内临床单元的二重性 按d s =d es +d is 通则我们选择了临床科室中既能反映医疗容量、医疗质量、医疗安全、社会效益与经济效益，又具有典型代表性、密切相关、相互促进、相互依赖统计指标—— —出院人数、床位使用率、治愈好转率、抢救成功率、医疗收入占总收入比例、病人满意度的年度增减度，作为计算单元而建立的。即:某科二重性=出院人数年度增减度+床位使用率年度增减度+治愈好转率年度增减度+抢救成功率年度增减度+医疗收入占收入比例年度增减度+病人满意度年度增减度。

　　4结果讨论

　　由于院内各科专业及收治疾病构成、社会保险、公费医疗、大病统筹、商业保险、自费医疗、其他费用等各类费用流量等因素（恒定因素），下级医院、各医疗机构点等因素（自然变化因素）以及院内医疗技术水平、管理水平的差异（主观可控因素）的影响，出现了各科二重性升降如图1所示。

　　4.1总体上看院内临床20个科室有6个科室二重性处于“0”界以下，有14个科室在“0”界以上，说明这些科室在2004年至2005年二重性的变化方向，导致全院整体二重性处于“0”界以上 （1.38%） 靠“0”轴。其中5大指标:2005年比2004年出院人数增加2.44%、床位使用率增加7.77%、治愈好转率年度减少0.42%、抢救成功率年度减少5.71%（这些主要是危重、疑难病人向中心医院转移所致）、医疗收入占科室收入比例减少 1.01%、 病人满意度年度稍减1.69%。不过由于物价总体水平上扬及院内科室收入构成比变化，特别是大型功能检查的优势体现出来，收入2005年比2004年增加 13.88%， 这与2005年四川省全社会零售商品价格指数13.7%相当。

　　图1 2005年医院临床科室熵变函数分布（略）

　　4.2 从门诊人次方面看2005年门诊量27369比2004年25426增加7.64%，出院人数同时增长2.44%，两者一般呈正比例关系。

　　4.3从三大科看① 总体上外科二重性好于内科:外科二重性22.23，内科二重性2.22，处于“0”界点以上科室中，内科4个，外科9个（含妇产、五官科），外科二重性明显高于内科，分院-15.77处于“0”界点下方较远。② 胸外科、眼科强势在锐减，科室二重性徘徊接近“0”轴的心胸外科、眼科、骨科、妇产科。③ 科室专业优势:一般在本地区处于空白或先进领域、政府医疗保险的科室，其二重性较好，上升速度较快，依次为泌 尿外科、口腔、神经内科、儿科、肾病消化、脑外科、传染科、骨科。④ 较差科室、专业:科室二重性下降的依次为烧伤、呼吸、分院内科、分院外科、血液肿瘤、心内科。

　　5疾病顺位［3］（构成、死因、费用）

　　根据计划生育、人口资料表明，区域人口相对稳定，病人来源相对稳定，而卫生服务在增加。随着社会的进步、文明的提高，人们健康意识加强，其发病构成逐年逐渐变化。研究构成动态，有利于把握病源结构。

　　5.1疾病构成顺位

　　表1 2005年、2004年前10位疾病系统情况表（略）

　　囊括两年前10位依次为:前3位呼吸系统、泌尿与生殖器、消化系统疾病，后7位依次为肿瘤、循环系统、损伤与中毒和外因的某些后果、眼和附器疾病、分娩产褥期并发症、传染病系和寄生虫病、内分泌、营养和代谢疾病。其中肿瘤、损伤与中毒和外因的某些后果、分娩产褥期并发症有上升趋势。传染病系和寄生虫病、内分泌、营养和代谢疾病、神经感觉器官呈下降趋势。

　　5.2死因顺位前10位依次为:循环系统、肿瘤、损伤与中毒和外因的某些后果、呼吸系统、消化系统疾病、传染病系和寄生虫病、内分泌、营养和代谢疾病、泌尿与生殖器、神经系统疾病、起源于围产期的某些情况。其中消化系、传染病系和寄生虫病死因顺位比去年上升一位。

　　5.3费用构成顺位血液肿瘤、循环系统、肾病消化系统疾病、呼吸系统、损伤与中毒、泌尿生殖器、传染病系统、神经感觉器官、妊分娩产褥期并发症列前几位。
　　
　　5.4费用来源构成自费和社会保险为主，其中2005年自费病人从去年的58%升为75%，社会保险2005年从去年的42%下降25%。说明临床科室的市场属性，特别是社会属性大幅度提高。

　　图2 2004年费用来源构成（略）

　　图3 2005年费用来源构成（略）

　　6前几位疾病顺位所对应的科室

　　1、疾病构成与科室二重性呈正增长的有:① 泌尿生殖器疾病对应科室:泌尿外科、肾病内科; ② 内分泌与神经系统对应科室:神经内科、脑外科;③ 损伤与中毒系病对应科室:脑外科、骨科、胸外科;④ 循环系统对应科室:心胸外科;2、疾病构成与科室二重性是负增长的有:① 呼吸系统对应科室:呼吸科、分院内科。② 循环系统对应科室:心内科、分院内科。③ 肿瘤对应科室:肿瘤血液。④ 消化系统:分院内外科。3、各大系统费用构成与科室二重性基本呈正增长，但呈反向的有:呼吸、消化、传染病与寄生虫、肿瘤科等。

　　7调整结构，优化医疗资源配置

　　1、为提高现有医疗资源使用效率，缩短投资回收期，防止医疗资源闲置浪费，对没有医疗市场或客观上病源少的科室资产，在保留专业科室基本前提下，进行分离，加大有竞争能力、二重性好的科室投入，充分发挥现有卫生资源的优势与效率。① 二重性保持并处于高速增长科室:泌尿外科、神经内分泌、儿科、口腔、心胸外科、肾病消化、传染病寄生虫病。② 二重性在原有基础上下降的:呼吸科、血液肿瘤、心内科、分院内外科。③ 二重性尚未扭转仍然下降的科室:烧伤科。2、要稳住现有处于“0”界点以上的科室的二重性，甚至提高其二重性，降低处于“0”界点以下科室二重性的下降幅度或提高其二重性，从而提高整体二重性。医疗市场是病人与医疗机构桥梁，是转移劳动价值、修复劳动力的场所，影响它的因素有内部因素（可控因素）和外部因素（不能自控因素）。因此，我们从以下几方面入手:① 可控因素 a、严格医疗质量、医疗安全，提高服务质量，杜绝大处方，实施全程成本核算，厉行节药、防止浪费，控制病人医疗费用。b、实施全日制门诊，提高门诊容量，为住院开辟更多病源。c、开展本地人群所接受的新技术检查项目，门诊要有针对性的对病人检查，降低利少而费用大的项目处理，增加对病人的吸引力。d、加强科室管理，苦练基本功，提高本科室技术水平，保证医疗质量。e、对医疗容量随着社会进步、健康水平提高而逐年减少的科室（如烧伤、口腔）在保留专业科室前提下，把有限的医疗资源配置到病人多的科室，增加有效、价廉的诊疗手段，提高有效收入成份比重，防止以药养医。f、加强名专家上座率，扩大对病人吸引度。g、加强广告宣传，开展优质服务，将医院的优势充分展示在广大群众面前。h、规划信息化建设，建立市场预测、院内外预警机制，建立医院网站，搭建与病人交流的信息平台。i、提高医护人员和窗口部门与病人沟通技巧及服务。② 不可控因素a、因素:党和国家医疗方针、政策变化（如公费医疗制度的改革、社会保险制、医院方式等）。要经常学习、分析国家方针政策和国内外先进的医疗技术，把握时代脉搏，适时调整医院发展战略。b、条件:从各种渠道了解本地区收入水平、人口构成、消费结构、医疗需求层次。c、文化程度:水平高、发达地区的人群对疾病防治要比文化水平低、不发达地区的好，因此不发达地区的医疗需求相当大，看病较为困难。d、社会影响:研究本地人口就职结构、居住环境、各医疗机构、点服务内容、辐射半径。 f、心理状态:人们长期迷信于某专家、某检查而产生心里偏爱。调整医疗资源满足人民群众的需要。e、竞争结构:注重“别人无我有，别人有我更强”的竞争结构。

【】
  　　1 沈小锋，等.新科学丛书:耗散结构.上海人民出版社，1987，1.

　　2 杨美 .市场营销学. 第2版.出版社，1991，5:37～51.

　　3 卫生部卫生统计信息中心、北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心.国际疾病分类法（ICD-10）应用:指导.协和医科大学出版社，2001，8:3～50.