多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

【摘要】  阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的各种手术不断改良和创新，多平面联合手术的实施受到关注。本文对OSAHS序列外科治疗中的鼻腔阻塞手术治疗、针对腭咽平面的腭咽成形术等、针对舌咽平面的舌根舌体减容技术和舌根迁徙技术、针对骨结构异常的下颌骨前移手术和上下颌骨前徙手术、气管切开术和上气道肿瘤所致的OSAHS的治疗等问题进行复习。 对多平面联合外科手术的选择、手术麻醉方式的选择、术后监护、多平面手术疗效评价以及当前存在的问题进行了讨论。

【关键词】  睡眠呼吸暂停低通气综合征 阻塞性 外科手术 治疗方法

     阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的发生和与上气道的结构异常，如上气道狭窄、软组织塌陷性增强密切相关。各种上气道重建手术在OSAHS治疗中发挥着重要作用，目前比较公认的个体化、微创性、综合性、系统性的治疗原则越来越受到重视。首先，强调手术前应进行严格的评估，充分了解上气道的解剖结构、病理生理、全身疾病状况，明确病因，定位睡眠时的实际狭窄塌陷部位，设计有针对性的治疗方案。其次，在应用各种检查方法确定实际狭窄塌陷部位后，考虑上气道结构及其功能对OSAHS发生发展的实际影响，恢复上气道的正常通气功能，改善缺氧状态；同时尽量保留其基本结构，以维持生理功能，减少创伤和并发症。各种手术技术的改良和术式创新、多平面联合手术的实施，不仅使上气道通气截面积得以扩大，还更多关注了正常结构和生理功能的保留。此外，围手术期的处理和术后的综合治疗受到进一步的重视，健康生活的具体指导对提高OSAHS的远期手术疗效有重要意义［1］。有关全身疾病的治疗、手术风险的预先评估、围手术期的正压通气治疗、各种全身合并症的治疗等，有助于降低风险和手术并发症，特别是减少严重并发症和围手术期死亡的发生。

    1  OSAHS的序列外科治疗

    1952年日本Ikematsu开展了首例鼾症手术并取得良好效果。1979年Fujita开始OSAHS治疗的研究，1980年介绍悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty,  UPPP）。该手术方法引起了美国学者的关注，经Simmons等和Hernandez等的努力得以进一步推广。1985年Fujita报道未经选择的66例OSAHS患者的UPPP手术疗效， 76%的患者自觉嗜睡症状明显改善，94%的患者认为自己的鼾声减轻，但仅有50%的患者睡眠呼吸暂停频率指数下降50%；Fujita认为只要阻塞部位在口咽部，UPPP手术便能显著降低呼吸暂停指数。后来UPPP手术方法经过Fujita、Simmons、Faibanks、Dickson、Woodson、Friedman等的发展，形成了许多根据咽部不同情况进行不同类型的改良手术。国内学者也创用H?UPPP、咽腔扩大手术、鼻咽下口扩大术等，对OSAHS治疗的研究做出了贡献。

    随着研究的进一步深入开展，多平面的阻塞问题得到重视。随着治疗鼻腔阻塞性疾病手术的发展，对以鼻腔阻塞为主或同时存在鼻腔、咽腔两个平面阻塞者，可同时或分期解除鼻腔的阻塞性疾病。

    无论是采取OSAHS的外科治疗，还是采用无创通气治疗，均应首先解除鼻腔的阻塞。UPPP手术对未经选择的OSAHS患者仅有50%左右的远期有效率，与舌咽平面和下咽部位的阻塞和狭窄有关，舌咽平面和下咽的治疗过程本身是一个阶段性和渐进性的过程，其外科治疗主要涉及手术切除、颌面外科、激光技术、射频消融等，目前已取得了可喜效果，应根据阻塞部位的确定选择。气管切开术是一个有效但是一般不被接受的方法，但作为特殊情况下的应用仍有必要，尚不能完全放弃。

    1.1  鼻腔阻塞的外科治疗  鼻腔手术后虽然患者主观感觉鼻腔通气和睡眠质量得到明显改善，但睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea and hypopnea index, AHI）一般无明显下降。造成鼻腔阻塞的主要因素为鼻瓣区狭窄、慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥厚及鼻腔鼻窦肿瘤等。手术原则为改善和恢复鼻腔通气功能。常用术式有：各种形式的鼻瓣区成形手术、鼻中隔矫正术、中下鼻甲部分切除手术以及用于鼻腔鼻窦息肉、鼻窦炎等所致鼻阻塞的内镜手术等。射频、激光、微波技术都已应用于鼻腔鼻窦手术，使其达到微创化、无血或少出血和尽最大可能保留鼻腔黏膜组织［2?4］。

    1.2  腭咽平面的外科治疗  腭咽平面的阻塞在OSAHS患者中最常见，可单独或合并其他平面的阻塞。单独腭咽平面的阻塞手术治疗效果良好，对年轻患者手术治疗为首选方案，可根据病情和具体情况选择手术方法。有UPPP术式及各种改良的UPPP术式、激光辅助的悬雍垂腭咽成形手术、射频技术和硬腭缩短术等。对年龄大、身体弱、全身情况差的患者可采用正压通气治疗。

    1.3  舌咽平面的外科治疗  舌根舌体的肥厚、舌根淋巴组织的增生、舌根后坠和舌根肿瘤都可形成舌咽平面的软组织阻塞；全身疾病也可造成舌根舌体肥厚。因此，舌根舌体的外科基本技术可以分为缩小舌根舌体体积的舌根舌体减容技术和将舌根向前牵拉的舌根迁徙技术。

    1.3.1  舌根舌体减容技术  （1）经口的舌根舌体部分切除手术，如Koopmann、Fujita、Li等报道的经口的激光辅助的舌根部分切除手术［5，6］，Mickelson等［7］、张庆泉等［8］报道的舌根正中切除手术和舌根侧缘前固定技术，彭玉成等［9］的舌根部分切除手术，Andsberg报道的舌根中线部分切除手术等都用基本相同的技术切除了部分舌根舌体，同时行UPPP手术，均取得良好的远期效果；（2）经颈前进路的舌根舌体部分切除术，对于舌根舌体异常肥大的患者，特别是由于垂体瘤等病变引起的舌根舌体肥大，简单的经口进路不能起到很好的缩小舌根舌体的作用。张庆泉等［10］、Mickelson 、Woodson等［7］对舌根舌体异常肥大而经口手术有困难的患者，行经颈前进路的舌根舌体部分切除手术联合UPPP手术，在重度的OSAHS患者取得良好的效果。舌根舌体手术的有效率与病例的选择关系较大，故应该严格掌握适应证。该手术易造成舌动脉等的损伤，引起出血、味觉下降及舌体运动障碍等并发症，把握手术切除的宽度和深度为手术要点［11］。手术后需密切注意观察呼吸变化，防止舌根舌体的肿胀而导致窒息，根据病情的需要行气管切开术；（3）射频舌根部减容技术, 其原理是利用等离子薄层和能量传递在低温下造成黏膜下组织的凝固坏死，获得切割及组织减容的效果。Powell等［12］、Fredman、Stuck等［13］、纪维刚、李正贤等分别报道射频舌根部减容技术，显示出其优越性，如操作程序简化、组织减容效果明显、保留舌的表面黏膜、治疗温度低、作用范围局限、对周围组织损伤极小、可多次进行、能对切割区域的小血管产生止血效果而避免出血等并发症。也有报道出现吞咽困难、舌下神经暂时性麻痹、舌根溃疡及舌根脓肿等并发症。有学者认为，反复的舌根舌体多点多次的射频消融，可能使舌根舌体形成较多的瘢痕，远期影响舌根舌体运动，有待进一步观察。

    1.3.2  舌根迁徙技术  （1）舌根固定技术，Derowe等［15］1997年创建舌根牵引技术并研制Repose系统用于临床，手术方法为在下颌骨内侧置入微型钛螺钉，然后穿线到舌根，舌根牵引向前固定。手术创伤小，操作简单，可与UPPP手术联合应用。Vicent等［16］联合两者手术，远期显效率达到78%。国内林勇生等［17］报道此项技术，一些也已开展；（2）舌骨悬吊技术，是Derowe发明的术式［14］，手术方法为切断舌骨下肌群，将舌和舌骨悬吊于下颌骨内侧，使舌咽平面的气道及下咽腔矢状径得以扩大。Baisch等［18］观察到，对OSAHS的患者仅行UPPP手术，AHI值无明显下降，而同时行舌骨悬吊手术的患者治愈率却明显提高。姚行齐等［19］、殷善开等［20］、王为之等［21］、张庆泉等［22］及董卫东等［23］报道该手术，并进行改良，使费用降低、效果良好；（3）颏舌肌前移技术，Riley等［24］1986年报道该技术，方法是将颏棘连同颏舌肌一起前移，舌根被牵引向前，舌骨上提，从而颏舌肌紧张性增加，舌咽平面的气道间隙扩大。Hennessee等［25］进行改进，使手术简单、创伤减少。殷善开等［19］、张正建等［26］改良了手术方法，效果良好。

    1.4  下咽部位的狭窄和阻塞  下咽狭窄和塌陷阻塞的情况少见。可由会厌的异常肥大、松弛、柔软，杓会厌皱襞黏膜的肥厚松弛及上述部位的良恶性肿瘤引起。通常观察到的由于该部位的狭窄和阻塞不到1% 。手术治疗应该适度祛除肥厚松弛的组织，避免出现误咽、声带运动障碍等。舌中线的部分切除、颏舌肌前移、舌骨悬吊、下颌骨前徙等手术可扩大下咽部气道，对该区狭窄和阻塞有一定的疗效。

    1.5  骨结构异常的外科治疗技术

    1.5.1  下颌骨前移术  主要用以扩大舌根与咽腔后壁的气道，防止舌根后坠。手术方法有：（1）下颌骨前徙技术，在下颌骨两侧偏后方离断下颌骨并向前移位，以夹板和金属丝固定下颌骨使其处于前移位置，适用于先天性或后天性颌后缩者；缺点是损伤较大，易损伤面神经分支，可能引起咬合问题；（2）下颌骨下部矢状骨切开术，由Riley等［27］1986年报道，适用于下咽气道狭窄、肺功能正常、下颌骨发育正常、无病理性肥胖者；手术时将颏棘切开，离断舌骨下肌群，下颌骨前下切开前移，颏舌肌前移，舌骨被牵拉向前上，舌咽平面的气道相应扩大，而下颌骨整体保持完整，不影响咬合。

    1.5.2  上下颌骨前徙术  分别将上下颌骨切开前徙约10?mm并固定，植入备用之颅骨骨块。适用于颅颌面畸形，在扩大上气道前后径及改善舌骨上和腭帆肌肉张力与塌陷方面，效果极为明显；对有明显小下颌或下颌后缩畸形，舌骨位置低，舌咽平面之气道狭窄以及UPPP手术失败的患者可考虑该手术［28］。

    1.5.3  骨结构异常的外科治疗技术效果评价  骨结构支架手术疗效一般高于单纯UPPP手术，远期效果好。Li等［29］报道远期效果可达到97%。但是手术复杂、费时，术中出血多，术后痛苦大，患者面容有改变，限制了该手术的开展。

    对OSAHS患者在采用舌咽平面狭窄所需施行的手术须慎重，根据患者的具体情况，如年龄、全身状况、情况及耐受能力等综合考虑是否手术治疗；要根据手术是否能够去除阻塞因素来决定；对年龄在65岁以上和重度OSAHS患者要慎重手术。

    1.6  气管切开术  气管切开术是一个古老而有效，但不易被接受的手术。目前除特殊需要外，一般不采取此手术。但在无正压通气治疗条件的医院，对暂时全身情况不适应手术的患者，可以考虑先行气管切开术，全身情况好转后再施行其他手术。对全身麻醉或气管插管困难的患者可以考虑气管切开术［10，30］。

    1.7  上气道肿瘤所致的OSAHS的治疗  手术治疗应以切除肿瘤为前提，然后一并考虑由于肿瘤所引起的OSAHS的手术治疗问题。一般而言，上气道的良性肿瘤应在切除肿瘤后，根据部位和大小的不同，尽量修复和保留上气道有重要作用的结构，扩大上气道。若肿瘤突出而造成黏膜和黏膜下组织过多，也可致上气道阻塞，这时需根据情况切除过多的组织，但应尽量减少创面的裸露，以防瘢痕过多。对于恶性肿瘤，应以根治肿瘤为目的，在可能的情况下，考虑处理OSAHS问题。因为鼻腔的恶性肿瘤，一般切除组织比较多，使鼻腔过于宽大，不会阻塞。而鼻咽部、口咽部和下咽部肿瘤，特别是后两者，在彻底切除肿瘤以后，应考虑修复组织是否造成上气道阻塞［31，32］。 

    2  多平面联合外科手术的选择

    进行多平面的手术治疗，是分期手术还是联合手术，应该根据患者的具体情况来确定。对于鼻腔和腭咽平面同时狭窄和阻塞，一般先行鼻腔手术， 2 3个月后重新进行检查评估，再行UPPP手术［2］。也可同时行鼻腔和UPPP手术。张庆泉等［22］对22例腭咽平面和舌咽平面同时狭窄和阻塞患者在气管插管全身麻醉下行UPPP手术和舌骨悬吊手术，2例患者施行了UPPP手术和舌骨悬吊、颏舌肌前移手术；对于由于舌体舌根2 3度肥大患者，行UPPP手术和舌根舌体部分切除，2例同时行舌骨悬吊手术，效果良好。

    3  手术麻醉方式的选择［10，33］

    一般情况下，术区暴露清楚、咽部反射不敏感、而且全身情况良好的中青年患者，可以在局部麻醉下分期实施鼻部手术和UPPP手术。对于联合鼻部手术和UPPP手术者应该实施气管插管全身麻醉。对于部分身体较差，手术耐受力差的患者，鼻部手术、UPPP手术也可以实施气管插管全身麻醉。

    对实施UPPP手术和舌骨悬吊手术者应该行气管插管全身麻醉，部分特殊患者应该行气管切开全身麻醉。UPPP手术联合舌根舌体部分手术的患者应该行气管切开全身麻醉。

    4  手术后监护

    许多在实施全身麻醉UPPP手术、局部麻醉舌骨悬吊手术时，发生过窒息死亡的严重后果。我们在2002年杭州会议以前行UPPP手术，尽量在局部麻醉进行，需要全身麻醉进行手术者即行气管切开术，从而避免了死亡等严重并发症的发生；在2002年杭州会议以后，基本采用气管插管全身麻醉，手术后进入重症监护病房，应用控制血压和镇静药物等使患者处于睡眠状态达8 24?h，特殊病例延迟至48?h，保证了患者的安全，避免了严重并发症［10］。

    5  多平面手术疗效评价

    多平面手术多平面狭窄和阻塞的疗效的评判，应该按照中华医学会耳鼻咽喉科分会制定的杭州标准［34］进行。根据手术前后上气道截面积的变化进行大体评估，鼻咽喉镜、头部X线测量、CT及MRI检查等结果可作为重要依据。还有学者采用治疗前、后患者的主观改变、鼾声评分或生活质量量表来评估手术疗效。

    6  存在的问题及展望

    在多平面手术治疗上气道狭窄和阻塞的研究中，鼻部手术、各种UPPP改良手术已基本成型。但是在舌咽平面阻塞的研究中存在一些问题，OSAHS患者舌咽平面狭窄和阻塞的发生率在我国尚无大样本的流行病学资料，舌咽平面气道的狭窄和阻塞的定位诊断，在预测手术疗效方面的应用价值，和多种诊断方法相结合的评价仍需进一步研究。目前尚缺乏针对OSAHS患者舌咽平面狭窄阻塞各种治疗方法系统疗效的评定标准。针对不同的患者选择合适的手术以提高疗效、减少并发症，特别是严重并发症应进一步探讨。

    鉴于目前存在的问题和现状，多学科应紧密合作，深入探索多平面手术治疗OSAHS的各种问题，特别是舌咽平面之气道狭窄和阻塞的诊断和治疗等。在开展各种手术的同时，应充分作好适应证的选择和手术前的评估，权衡利弊，在循证医学的指导下深入进行对多平面手术治疗OSAHS的研究，提高其诊治水平。制定治疗方案时，要充分贯彻个性化、综合性、微创治疗的原则；采取外科治疗前要严格评估患者的上气道的局部结构和功能状态，应对可能造成的结构、功能改变能否满足生理需要准确掌握，尤其应该考虑患者长期的需要［1］。

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