等离子射频治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效分析

【摘要】  探讨等离子射频消融术阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)的疗效。方法：采用等离子射频消融术治疗OSAHS患者38例，并回顾分析其临床资料及疗效。结果：手术时间为8 15?min，术中平均出血2 5?ml；术后6个月显效56%，有效41%，无效3%，总有效率97%；术后12个月显效53%，有效38%，无效9%，总有效率91%；术前与术后6个月、12个月的最长呼吸暂停时间、最长低通气时间、AHI、SaO2差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月、12个月的最长呼吸暂停时间、最长低通气时间等差异无统计学意义。结论：等离子射频消融术由于操作简便、安全性高，是重度OSAHS患者补充治疗的主要有效方法。

【关键词】  等离子射频消融术 睡眠呼吸暂停低通气综合征 阻塞性 治疗结果

      A［ABSTRACT］  Objective： To investigate the clinical effect of plasma radio?frequency in treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS). Method: Thirty?eight cases of OSAHS were treated by plasma radio?frequency ablation and the clinical data of these cases were also retrospectively analyzed. Results： The operation time was 8?15?min, hemorrhage was 2?15?ml. At post?operative 6 months, 56% cases had an effect, 41% had an improvement, and 3% had no effect, and the total effective rate was 97%. At post?operative 12 months, 53% had an effect, 38% had  an improvement, and 9% had no effect, and the total effective rate was 91%. The longest time of apnea, the longest time of hypopnea, the lowest SaO2 and apnea?hypopnea index were statistically significant before and after operation, but there was not a significantly different between post?operative 6 and 12 months. Conclusion： Plasma radio?frequency ablation is convenient, simple and safe for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome.

    ［KEY WORDS］  Plasma radio?frequency ablation;  Sleep apnea hypopnea syndrome, obstructive; Treatment outcome    OSAHS的发病率较高, 国外报道为1.0% 2.7%，有一定的病死率［1］。等离子射频技术是利用射频产生的热能使组织体积缩小，术后不适较轻微，副作用较少，引起了临床关注。2000年1月至2003

　　1.1  临床资料 

经多导睡眠监测（PSG）符合OSAHS杭州会议诊断标准［2］的患者38例，男29例(76.3%)，女9例（23.7%），35 68岁（平均46岁）。其中合并高血压病21例（55.3%）、高脂血症32例（84.2%）、冠心病7例（18.4%）、糖尿病5例（13.2%）。检查见单纯软腭肥厚悬雍垂肥大10例，软腭、悬雍垂肥厚扁桃体肥大17例，软腭、悬雍垂肥厚扁桃体肥大伴舌根肥厚11例。分别行软腭肥厚悬雍垂等离子射频消融术10例、软腭悬雍垂+扁桃体等离子射频消融术11例、软腭悬雍垂等离子射频消融术+扁桃体剥离术6例、软腭悬雍垂+扁桃体+舌根等离子射频消融术7例、软腭悬雍垂+舌根等离子射频消融术+扁桃体剥离术4例。等离子射频消融软腭悬雍垂1次15例、2次23例，扁桃体1次10例、2次8例，舌根2次4例、3次7例。术后6个月、12个月复查PSG。患者均未接受持续鼻腔正压通气、口腔矫治器及药物治疗。

    1.2  手术方法  手术均在口咽腔表麻+局部浸润麻醉下采用美国杰西等离子射频手术系统治疗仪，用生理盐水行组织间电解质。用1%丁卡因于口咽及舌根部表麻3遍，在悬雍垂根部上1 1.5?cm处及两侧1.5?cm处向悬雍垂、软腭内注射1%利多卡因行局部浸润麻醉，设定主机能量为5档，启动脚踏开关，以55°刀头于以上3点打孔，悬雍垂根部上1 1.5?cm处垂直进针，两侧软腭处向外下30°进针。双极裸露部完全进入（1.5?cm）后持续10?s行悬雍垂、软腭消融。常规扁桃体周围5点浸润麻醉后以55°刀头于扁桃体上极至下极选择等距离3点垂直进针，舌根取等距离4点浸润麻醉后以55°刀头垂直进针，进入深度及作用时间同上，行扁桃体、舌根打孔消融。

    术后常规行预防性抗炎治疗，庆大霉素4万U+地塞米松5?mg，每日2次雾化，连续3?d，术后24?h用漱口液漱口1周。

    术前对患有高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病等并发症的患者予以降压、降脂、降糖及对症治疗，病情稳定、无手术禁忌症后实施手术治疗。

    1.3  统计学处理  采用SPSS13.0统计软件包对PSG结果行t检验，数据以±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    38例均顺利接受全程治疗，顺应性良好；手术用时8 15?min，术中出血2 5?ml；术后无出血、感染、讲话或吞咽困难；术后24 48?h出现局部水肿，少部分患者有一过性黏膜糜烂，未见气道损伤；1例术中悬雍垂出血，丝线缝扎后血止。术后悬雍垂极度水肿2例（5.3%），导致呼吸困难，行悬雍垂纵行黏膜切开、激素治疗，症状缓解；术后6个月显效56%，有效41%，无效3%，总有效率97%；术后12个月显效53%，有效38%，无效9%，总有效率91%；术前和术后6个月、12个月的最长呼吸暂停时间、最长低通气时间、AHI、SaO2差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月、12个月的最长呼吸暂停时间、最长低通气时间等比较差异无统计学意义（P＞0.01）；射频治疗前、术后6 个月、12个月PSG 各项指标变化见表1。

    术前术后6个月12个月最长呼吸暂停时间（t/s）〖〗39.5±16.223.7±14.225.1±11.6最长低通气时间（t/s）8.3±3.27.1±4.6最低SaO2（%）76.3±13.888.4±11.3AHI（次/h）21.3±6.4  8.1±6.37.2±5.6

    3  讨  论

    重度OSAHS患者常伴有严重的心脑血管疾病，行UPPP手术风险大，临床可见死亡报道［3］，术前需行CPAP或预防性气管切开，患者常不接受。等离子射频消融术由于操作简便、安全性高，是对重度OSAHS患者补充的主要的有效方法之一［4］。

    非肥胖的、狭窄部位在软腭水平的轻、中度OSAHS患者是软腭悬雍垂等离子射频消融术的良好手术适应证，1 2次治疗便可得到满意的治疗效果。而对于肥胖的、软腭悬雍垂肥厚、低垂，扁桃体肥大、舌根肥厚呈多部位、多平面、狭窄的中、重度OSAHS患者则需多次、分期、分部位行等离子射频消融术，方可得到较满意的治疗效果。

    等离子射频刀头仅是针式刀头电极的裸露部位，能起到组织效应，经黏膜组织消融治疗时与黏膜接触的未裸露部分无组织效应，不会损伤黏膜。手术时刀头应与组织界面成垂直角度进针，并迅速将两极插入组织，这样可避免损伤黏膜表面。

    对于腭咽弓低垂呈蹼样结构的OSAHS患者，手术时应于腭咽弓与悬雍垂交接部位外上呈45°切开至悬雍垂根部，沿着腭咽弓方向进针，行消融术，再行软腭和悬雍垂消融术，这样可以避免术后瘢痕形成。牵拉悬雍垂、软腭向咽后壁方向靠拢，减小鼻咽腔的前后径；最大限度地提拉软腭和悬雍垂，扩大咽腔上下径。

    射频损伤的中心区为凝固性坏死，周围是液化坏死，范围呈椭圆形、球体状，椭圆形球体的长度为裸露电极的2倍，最宽部位的宽度为长度的2/3；美国杰西公司的等离子手术治疗系统Reflex55刀头裸露电极长度为1.0?cm，在行舌根打孔消融术时，进针点应离舌外缘1.5?cm范围内进针，避免因损伤舌神经而导致的术后舌体萎缩、舌运动障碍等并发症的发生［5］。

    射频治疗后，作用部位体积即刻会有4% 6%的增加，48 72?h时达到高峰，治疗10?d后体积下降26.3%，在治疗4周后损伤逐步愈合，6周后稳定［6］。可见对于同一部位进行二次手术，必须要4 6周后方可进行。对于肥胖的、软腭悬雍垂肥厚、低垂，扁桃体肥大、舌根肥厚严重的多部位、多平面狭窄的中、重度OSAHS并伴有严重心脑血管疾病的患者应多次、分期、分部位手术。若同时行多部位手术可造成术后咽腔水肿，较术前进一步狭窄，发生呼吸困难，导致生命危险。依次行舌根—扁桃体—软腭悬雍垂手术，每个部位间隔2周，循环进行。舌根需3 4次，扁桃体2 3次，软腭悬雍垂1 2次，这样既可避免术后严重并发症的发生，也可缩短治疗的整体时间，达到较满意的治疗效果。

    目前舌根部有激光部分切除、舌中线部分切除术，因手术风险大，术后反应重，临床未能得到广泛开展。对于肥胖的、软腭悬雍垂肥厚、低垂，扁桃体肥大、舌根肥厚严重的多部位、多平面狭窄的中、重度OSAHS不伴有严重心脑血管疾病的患者，我们主张先行经典的扁桃体切除、UPPP后再行舌根等离子射频消融术［7］。

    射频机产生的交流电使细胞水平的离子随之运动，在电极周围发生离子震荡，使电极周围的组织产生磨擦热能，继而使蛋白质变性，凝固组织减容。同一部位二次手术时，进针点应相互避开。因前一次进针点处组织凝固坏死形成瘢痕，再次手术时缺少离子震荡减容效果不佳。我们体会，如舌根首次手术时可选择菱形的四个顶点进针，二次手术时可选择菱形四边中点进针，第三次手术时可在沿舌体方向的菱形两顶点连线上等距离选择2 3点进针，第四次手术时可在垂直舌体方向菱形两顶点连线上等距离选择2点进针，舌根减容可达满意效果。

    综上所述，等离子射频消融术具有手术简便、省时，术中和术后出血少，术后并发症少、痛苦小，不影响吞咽和讲话，康复快，手术安全性高等优点，是中、重度OSAHS患者补充治疗的有效的方法。

【】
  ［1］ 童茂荣,曹鄂洪, Gushi SL, et al.睡眠呼吸紊乱基础与临床［M］. 北京:人民军医出版社,2001. 186?1881.

［2］ 中华医学会耳鼻咽喉分会, 中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应症（杭州）［S］. 中华耳鼻咽喉科杂志，2002, 37(6):403?404.

［3］ Friedman M, Ibrahim H, Lee G, et al. Combined uvulopalatopharyngoplasty and radiofrequency tongue base reduction for treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 129(6):611?621.

［4］ Back L, Palomaki M, Piilonen A, et al. Sleep?disordered breathing: radiofrequency thermal ablation is a promising new treatment possibility［J］. Laryngoscope, 2001, 111(3):464?471.

［5］ Emery BE, Flexon PB. Radiofrequency volumetric tissue reduction of the soft palate: new treatment for snoring［J］. Laryngoscope, 2000, 110(7):1092?1098.

［6］ 林忠辉, 韩德民.射频在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的应用［J］.国外医学耳鼻咽喉科学分册, 2001,25(5):274?277.

［7］ Tatla T, Sandhu G, Kotecha B, et al. Celon radiofrequency thermo?ablative palatoplasty for snoring