保留支架的鼻中隔成形术

【摘要】  探讨鼻中隔手术中鼻中隔支架保留的方法。方法：根据鼻中隔偏曲的不同类型，设计A、B、C三种术式在显微镜下对不同的患者行保留鼻中隔支架的鼻中隔成形术。结果：手术时间缩短，术中出血减少，鼻中隔成形术后随访1 6个月，全部患者疗效满意且无并发症发生。结论：鼻中隔成形术可保留较完整的鼻中隔支架，具有创伤小、出血少及术时短的优点，是一种微创手术的新方法。

【关键词】  鼻中隔 鼻中隔成形术 鼻显微外科

      ［ABSTRACT］  Objective: To explore a way of reserving the cartilage in nostril septum surgery. Method: Based on different types of the deflection of the nasal septum, three operative procedures (A, B and C) were designed in 156 cases. Results: The operative period was shortened and the bleeding was decreased. During a follow?up of one to six months, no complications occurred. Conclusions: Septorhinoplasty with  reserving of the cartilage of the nasal septum is more micro?invasive with the advantages of small injury, little bleeding and short operative time.

    ［KEY WORDS］  Nasal septum; Septorhinoplasty; Nasal microsurgery    鼻中隔矫正手术是解除因鼻中隔偏曲引致的鼻阻塞、鼻出血或鼻窦炎症而进行的手术。常规的鼻中隔矫正术后常需在双侧鼻腔填塞凡士林纱条，并因鼻中隔支架的缺损而引发多种并发症［1］。近年来，我们在行显微鼻中隔手术的基础上［2］，尽可能多地保留鼻中隔软骨支架， 1998年1月至2005年12月，共实施显微镜下保留鼻中隔支架的鼻中隔成形术156例，疗效满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  156例中男92例，女64例，17 79岁，平均45岁，病程2个月 35年，主诉有鼻阻塞、鼻出血、头痛、流涕等，其中45例有明确的鼻外伤史。常规冠状位CT扫描检查，见鼻中隔依左右偏曲：左86例，右44例，双侧26例；依高低：低位93例，中位45例，高位18例；依前后：前位42例，后位64例，中位50例；类型：C型42例，S型61例，棘突14例，嵴突68例（含中隔成角畸形）。偏曲伴双下甲肥厚或肿大56例，一侧下甲代偿性肥厚或肿大72例，鼻甲正常28例。

    术前诊断单纯鼻中隔偏曲28例，偏曲伴肥厚性鼻炎73例，伴过敏性鼻炎29例，伴鼻窦炎26例（伴发鼻息肉或其他良性肿瘤的鼻中隔偏曲不在本研究中讨论）。手术行单纯鼻中隔成形术28例，鼻中隔成形加双侧或单侧下鼻甲骨摘除128例、中鼻甲骨摘除22例、中道复合体切除及其他32例。

    1.2  手术方法  均在双目手术显微镜下进行，显微镜的物镜焦距为300 350?mm，目镜放大10 15倍；目镜的倾斜角度可在70 120°间调节，并配有助手镜、同轴摄录像系统等。手术常规采用鼻腔双套麻醉，即表面麻醉与浸润麻醉相结合。个别显微镜不能观察的高位偏曲病例，在内镜辅助下完成，系列鼻显微手术器械系我院自行研制［3］。

    切口的选择：根据偏曲类型的不同，我们归纳出3种手术进路。

    1.2.1  A类（37例）  适用于C形、S形及高位偏曲的患者。取鼻中隔凸面的鼻腔，常规在鼻前庭皮肤与黏膜交界处行弧形或“L”切口（前位偏曲患者的切口前移至偏曲的前方），在显微镜直视下分离一侧的黏骨膜，充分显露偏曲的中隔软骨及筛骨垂直板后，用刀在鼻中隔软骨的前缘后方2?mm处、后缘的软骨与筛骨及梨骨交界处、上缘及下缘近上颌鼻嵴突处剔除1 2?mm宽的软骨，使中隔软骨黏附于对侧软骨膜而松解，然后在凸出的软骨中央行“十”字或“井”字形剔除1 5?mm软骨（剔除的宽度依偏曲的程度，以剔除后鼻中隔平直为标准，尽量多保留软骨）；对伴有筛骨垂直板偏曲的先骨折垂直板，然后剪除多余的筛骨垂直板，使上下筛骨对合，从而使偏曲矫正；缝合切口，用明胶海绵填压术侧鼻腔48?h，使偏曲的软骨塑形。

    1.2.2  B类（87例）  适用于A类畸形伴有范围较大的嵴突（软骨或上颌鼻嵴突的突出）或成角畸形的患者，按A类进路，同法剔除前后端1 2?mm宽的软骨，使前后端的软骨松解，在嵴突或成角畸形的上缘由前往后切开软骨（软骨形成的嵴突仅在嵴突的上下缘条形切除嵴突，下缘用刀修整），用剥离子从上颌鼻嵴突处分离并剔除嵴突软骨，然后矫正上颌鼻嵴突的畸形（用电钻磨削鼻嵴突，可预防或减少上颌鼻嵴突处的出血，同时可使术后上颌鼻嵴突与中隔软骨有较好的对合，对保持鼻中隔支架的支点有重要的价值），视情况填压单侧或双侧鼻腔。

    1.2.3  C类（32例）  适用于范围较小的嵴突、棘突、后位或后部高位偏曲，尤其是筛骨垂直板偏曲的患者。采用凸出的一侧鼻腔进路，在嵴突或棘突的前下缘作“L”形切口，分离黏骨膜后显露出棘突或嵴突后予以切除（软骨性的用刀削，咬切钳修剪，骨性的则用电钻磨削），复位黏骨膜；后部高位偏曲的在凸出的前方软骨处行“L”形切口，分离一侧的软骨膜，暴露筛骨垂直板，用剥离子将软骨与筛骨垂直板脱开并剔除1 2?mm宽，在脱开处用剥离子插入对侧，沿筛骨垂直板壁逐渐分离出约5?mm宽的隧道至筛骨垂直板后缘，沿隧道剪开筛骨垂直板，依需要骨折上下筛骨垂直板并剪除多余的筛骨，使畸形矫正，填压术侧鼻腔。对伴单侧下鼻甲肥厚或鼻窦炎的患者同时行下鼻甲骨摘除术及中隔复合体切除。

    2  结  果

    在行B类手术时有4例患者因嵴突范围较大，并伴有过敏性鼻炎，中隔黏骨膜有细小的损伤。除此之外，156例患者术后随访1 6个月，无1例发生鼻中隔穿孔、血肿及鼻腔粘连。偏曲的中隔均得到很好的矫正，症状明显改善。29例伴过敏性鼻炎患者中有6例因过敏性鼻炎引致轻度鼻塞及流涕。

    3  讨  论

    3.1  鼻中隔手术史  鼻中隔偏曲大部是由于外伤、发育异常及硬腭高拱所至，部分患者可伴有外鼻的畸形。自1904年Killian首次提出鼻中隔黏骨膜下矫正术至今，国内外学者对此手术不断地进行改进，应运而生了各种类型的鼻中隔成形术［1,4］，但缺乏统一的类似鼻中隔黏骨膜下矫正术的操作标准，手术光源的选择有头灯、显微镜或内窥镜。从最起先的手术到现在的微创技术，技巧虽有明显提高，但仍有并发症发生及矫正不到位而需再次手术的情况［5］，使常规的鼻中隔手术仍存有缺憾。

    3.2  术中注意事项  因中隔软骨具有一定的顺应性、再塑性［6］，故鼻中隔软骨成形的关键是在松解软骨的四周，使中隔软骨在黏附于对侧软骨膜减张的基础上尽可能多地保留软骨支架，然后根据偏曲的部位、类型行“十”字或“井”字形剔除偏曲的软骨；必要时在有张力的软骨处再行减张切口，为软骨再塑性提供空间。

    中隔后端的偏曲或后端的高位偏曲，是中隔矫正的难点［5］，通过骨折、修剪及复位，基本上可使筛骨垂直板或梨骨的偏曲得到满意的矫正，在骨折筛骨垂直板时注意要左右扭曲，动作幅度不易太大，以免损伤黏骨膜及筛板。对于体形特殊并有后部的高位偏曲，在显微镜不能窥视的区域可以采用内镜辅助下的修正手术以完成矫正(本研究中有3例)。

    对于特殊类型的偏曲，如筛骨垂直板增厚或增生、上颌鼻嵴突的偏曲及软骨的脱位或重叠等的畸形，处理常较为棘手，术前CT扫描可以明确诊断。我们认为，对筛骨垂直板成角畸形或增厚（14例），选用A类进路，保留软骨支架的完整，分离增厚的筛骨垂直板及梨骨双侧的黏骨膜并充分显露畸形后，在基底部用V形凿由前向后凿开梨骨，用咬骨钳在明视下由前下向后上逐步咬除增厚的筛骨，咬除的范围以达到矫正的目的而留有足够宽度的支架。咬除的基本动作为左右扭曲，使筛骨骨折，切忌用力过大过猛或向下用力，以免引起筛板的骨折，残留的骨折碎片应尽数取出，切忌将碎片遗留在中隔的黏骨膜间。对上颌鼻嵴突的偏曲或较宽大的双侧嵴突（22例），因位置低而常被忽视，选用B类进路，延长鼻底的切口，显露鼻嵴突后，剔除少许软骨并推向对侧，使双侧的鼻嵴突暴露，用咬骨钳由前向后依次使上颌鼻嵴突骨折（鼻嵴突的偏曲），或使鼻嵴突向上骨折（双侧宽大的嵴突），用电钻修整后复位软骨（或先修整后骨折），使偏曲得以矫正。

    3.3  鼻腔的填塞  鼻腔填塞的材料选择、松紧及时间对术后并发症发生有较重要的影响［7］，在鼻中隔手术中尤为重要。我们选用的是加抗生素的明胶海绵作为填塞材料，鼻中隔术后在充分止血的前提下（激光或双极电凝），单侧或双侧鼻腔填压明胶海绵，做单侧填压时，让鼻中隔处于轻度的矫正过度位置，让鼻中隔承受一定的压力，但不能太大。手术48?h后取出填压的海绵，检查鼻中隔位置，如有矫正过度的情况，可以在对侧鼻腔鼻中隔的最高点轻轻推动使其复位。本组所有患者仅2例需术后手法推动矫正，无1例矫正过度。

    3.4  显微镜下鼻中隔手术优点  我们实施的显微镜下鼻中隔成形术与常规的鼻中隔黏骨膜下矫正术相比，其优点在于，（1）成形术后的鼻中隔仍具有较为完整的鼻中隔支架，而松解的软骨片仍黏附于一侧未分离的具有血供的软骨膜；（2）因鼻中隔支架的完整并具一定张力，大部分患者仅需填压一侧的鼻腔，术后较为舒适，部分B类患者行双侧鼻腔填压仅为松解后的软骨再塑形做准备；（3）由于仅分离一侧黏骨膜并保留了鼻中隔支架，使术后鼻中隔穿孔、鼻中隔漂移等并发症的发生率降为零；（4）显微镜具有良好的光源及放大功能，术者可双手操作，术野清晰，术时缩短；（5）应用电钻可使上颌鼻嵴突的支架得以保留，磨削的骨粉不断的填塞可减少或避免了上颌鼻嵴突处的出血；（6）因创伤减小，手术时间缩短，故术中出血相应减少，更符合微创手术的要求。

【】
  ［1］ 卜国铉，主编.鼻［M］.上海:上海科学技术出版社，2000.253?258.

［2］ 殷国华.显微镜下鼻中隔成形术210例报告［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(5)：235.

［3］ 陈文文，钱炜,主编.鼻和鼻窦显微外科学［M］.上海:上海医科大学出版社，2000，8:48?51.

［4］ 王荣光.内窥镜下鼻中隔成形术［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,2000,453.

［5］ 肖红俊，孔维佳，汪广平,等.再次鼻中隔矫正术［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006，41（3）:184?186.

［6］ 韩德民,主编.鼻内窥镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001.141?142.

［7］ 杨占全，郑军，孙宇新.内镜鼻窦手术迟发鼻中隔穿孔的原因与防治［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004，39（3）:176.