小梁切除术中应用丝裂霉素C与术后应用肝素的对比研究

【摘要】  探讨丝裂霉素C和肝素用于小梁切除术的临床疗效。方法：采用随机对照的方法，将青光眼患者90例（150眼）分为丝裂霉素组和肝素点眼组，各75眼，行标准小梁切除术。丝裂霉素组在术中一次性应用丝裂霉素C，浓度为0.2 0.4?mg/ml,　2 4?min；肝素组术后用5％肝素滴眼液点眼。随访观察6个月。结果：两组的完全成功率和条件成功率均高于标准小梁切除术，两组之间的成功率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在小梁切除术中应用丝裂霉素C，或术后应用肝素，均能提高手术成功率，长期保留功能性滤过泡。

【关键词】  青光眼 丝裂霉素C 肝素 小梁切除术

      AA comparison of intra?operative mitomycin C and post?operative

    heparin in trabeculectomy

    ［ABSTRACT］  Objective：  To explore the effect of intra?operative mitomycin C and post?operative heparin in trabeculectomy for glaucoma. Methods: One hundred and fifty eyes of ninety patients were randomly divided into the  mitomycin C group and the heparin group. Mitomycin C at 0.2?0.4 mg/ml was subjected to patients of the former group for 2?4min, and 5% heparin was used in patients of the later group. Results: During a follow? up of 6 months, the success rate of the two groups was both higher than that of the standard trabeculectomy group. The difference between the two groups was  not significant（P>0.05）.　Conclusion： Both intra?operative mitomycin C and post?operative heparin can improve the success rate and regain the functional bleb for a long time.

    ［KEY WORDS］  Glaucoma; Mitomycin;  Heparin； Trabeculectomy    小梁切除术是目前青光眼时最常用的手术方式, 此术式虽然不断改良， 但有些并发症常见, 如术后早期低眼压、 浅前房、 后期滤泡瘢痕化。 据统计, 术后2年手术失败率达15% 30%, 难治性青光眼失败率更高［2］。抗代谢药丝裂霉素C的应用， 大大提高了手术成功率， 并经过不断改善手术方式， 其并发症和毒副作用也大大降低。 肝素在青光眼的诊治中应用尚不多见。我们对2组患者分别采用术中应用丝裂霉素C和术后应用肝素， 比较两组患者的疗效、 手术并发症及毒副作用， 探讨肝素的临床应用价值, 现将统计分析结果报告如下。 

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  2003 2006年， 参照1987年全国青光眼学组推荐诊断标准， 采用随机对照的临床验证方法， 将我院90例（150眼）青光眼患者分为2组， 每组各75眼， 其中60例为同一患者左右眼对照。90例中男35例,女55例,平均64岁,包括原发性开角型、闭角型青光眼, 术前视力:无光感 1.0。所有患者均为第一次手术，无其他眼部和全身异常。术前眼压情况：肝素组（41.93＋15.01）mmHg，丝裂霉素C组（40.69＋15.02）mmHg。每位患者均详细记录术前、 术后的眼压、滤泡、前房和并发症情况，两组患者的年龄、性别和术前眼压、术前所用降压药物类别及青光眼类型等经统计学处理差异无统计学意义。术后2个月内每周随访一次， 以后每月复查一次， 所有患者随访时间均为6个月。

    1.2  治疗方法　

    1.2.1  肝素组  标准小梁切除术,常规睫状神经节阻滞麻醉,开睑器开睑,作上直肌固定缝线,以穹隆部为基底做上方结膜瓣,宽约10?ｍｍ;巩膜浅表面烧灼止血,做4?ｍｍ×5?ｍｍ长方形1/2巩膜厚度巩瓣，前方达角膜缘前界,并进入透明区内1?ｍｍ;行小梁切除及虹膜周切, 巩膜瓣间断缝合2针,缝合结膜瓣。术毕结膜下注射庆大霉素1万U，地塞米松2.5?mg，术后氧氟沙星滴眼,4次/d。5％肝素滴眼液点眼，4次/d，共3个月。

    1.2.2  丝裂霉素C组  完成巩膜瓣制作后，用3?mm×4?mm和6?mm×6?mm大小棉片浸含0.2 0.4?mg/ml丝裂霉素C后分别置于结膜瓣下和巩膜瓣下2 4?min，立即用150?ml BSS液冲洗。行小梁切除及虹膜周切, 巩膜瓣间断缝合5针（其中2针为可拆除缝线，根据眼压、滤过泡和前房情况在术后4?d内予以拆除）,缝合结膜瓣。术毕结膜下注射庆大霉素1万U，地塞米松2.5?mg，术后氧氟沙星滴眼,4次/d。

    1.3  疗效判断标准  凡术后没用任何降眼压药物而眼压控制在6 21?ｍｍＨｇ之间为手术成功;需局部加用抗青光眼药物眼压方能低于21?ｍｍＨｇ为条件成功;经局部应用最大量的抗青光眼药物,眼压仍高于21?ｍｍＨｇ为手术失败。

    1.4  术后观察项目  术后观察眼压、前房、滤过泡。前房深浅按照Spaeth分型,浅前房分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度,Ⅰ度为轻度浅前房,Ⅱ度为裂隙状浅前房,Ⅲ度为无前房。滤过泡按Kron?feld法分型,Ⅰ型滤过泡为微小囊状型,Ⅱ型为弥散扁平型,Ⅲ型为缺如型,Ⅳ型为包囊型,其中Ⅰ、Ⅱ为功能性滤过泡,Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。

    1.5  统计学处理  用SPSS11.5统计软件进行分析，计量资料采用t检验和单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。

    2  结  果

    2.1  术前眼压情况  肝素组（41.93±15.01）mmHg，丝裂霉素C 组（40.69±15.02）mmHg,术后眼压情况，见表1,两组术后眼压值差异无统计学意义（P>0.05）。表 1  术后不同时间点的平均眼压(P/mmHg,+s)

    术后1?d术后1周术后1个月术后3个月术后6个月肝素组11.8+2.311.6+3.112.8+3.112.4+1.812.5+3.0丝裂霉素C组11.3+2.611.6+1.912.1+3.012.3+2.712.2+2.8t值1.250.481.410.270.63P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

    2.2  滤过泡情况  150眼随访6个月肝素组Ⅰ型滤过泡26眼,Ⅱ型41眼,Ⅲ型4眼；Ⅳ型者4眼；功能性滤过泡89.3％。丝裂霉素C组?Ⅰ?型滤过泡40眼,Ⅱ型29眼,Ⅲ型3眼,Ⅳ型者3眼；功能性滤过泡92％。两组间差异无统计学意义（χ2=0.01,P>0.05）

    2.3  术后前房情况及并发症情况  2组病例Ⅰ度浅前房经保守治疗均在7?d内恢复到正常前房深度，肝素组未出现Ⅱ度、Ⅲ度浅前房, 丝裂霉素C组出现1例Ⅱ度浅前房，未出现Ⅲ度浅前房，两组差异无统计学意义。两组前房出血在术后1 3?d吸收，经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05),未见晶状体及黄斑部等其他严重并发症。丝裂霉素C组发现5眼角膜上皮水肿，2日内恢复，肝素组未出现角膜上皮水肿。术后前房及并发症情况见表2。表 2  术后前房情况及并发症情况

    2.4  手术成功率  术后肝素组的完全成功率和条件成功率分别为89.0％（67眼），93.3％（70眼）。对照组的完全成功率和条件成功率分别为92.0％（69眼）,95.0％（71眼）。经χ2检验，两组之间差异无统计学意义（χ2=0.01,P>0.05）。

    3  讨  论

    小梁切除术是当前青光眼的一种较为常用的手术方法,其降眼压机制是使房水从板层巩膜瓣下外引流至结膜下间隙以吸收。因此,行小梁切除术有良好的滤过功能［1］。难治性青光眼,如先天性青光眼、新生血管性青光眼以及以往手术失败的青光眼,手术成功率低，失败的主要原因是手术区域球结膜和巩膜成纤维细胞过度增生、纤维化、瘢痕形成，致滤过道阻塞。术后球结膜下形成有功能的滤过泡是滤过性手术成功的关键。寻找抗瘢痕化的方法是目前研究的一个方向。

    丝裂霉素C是一种抗代谢药物，是头状链霉菌产生的乙撑亚胺类抗菌素混合物中的一种成分。具有烷化作用，与DNA的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，对增殖各期细胞均有杀伤作用，同时也作用于静止期细胞。滤过泡的瘢痕化过程包括早期炎症反应、细胞增值、结缔组织形成、伤口收缩和改建。丝裂霉素C对成纤维细胞有明显的抑制作用，因而可用来阻止手术区的血管再生，抑制青光眼滤过性手术后滤过道的纤维细胞增生和瘢痕形成，保持滤过道的通畅。

    肝素是一种聚合阴离子酸性粘多糖,是一组分子量不均一的混合物分子量在3?000 30?000?D之间,平均15?000?D。作为一种传统的抗凝药物,它具有抗凝和降血脂作用，能与抗凝血酶Ⅲ可逆地结合,结构上产生一定的变化,使之更易与凝血酶形成复合物,该复合物的形成可阻止纤维蛋白原变成不可溶性纤维蛋白,从而抑制纤维蛋白的形成和成纤维细胞的增殖,另外肝素的抗补体作用也可抑制纤维蛋白的渗出，近年来研究发现［3］,肝素除具有传统的抗凝作用外,对体外培养的细胞增殖有抑制作用,如对结膜成纤维细胞、人巩膜成纤维细胞、晶体上皮细胞的增殖有抑制作用,Del等［4］认为肝素抑制细胞生长的作用是一种直接抑制作用,而不是对细胞的毒性作用。Ｃａｓｔｌｌｏｔ等发现肝素抑制细胞从Ｇｏ期至Ｓ期转化或Ｓ早期。肝素与ａＦＧＦ、ｂＦＧＦ、ＥＧＦ等许多生长因子有很强的亲和力,一直被用作纯化这些因子的工具,与这些因子结合,能降低这些因子对眼部纤维细胞生长和增殖所起的促进作用。因此，肝素可作为青光眼滤过术的辅助用药使用,以减少术后纤维蛋白形成、细胞增殖和伤口过度愈合。 它不但有抗角膜蛋白自溶的作用［5］,而且有溶解角膜缘血栓,疏通和恢复血循环具有一定效果,因为肝素有诱发前房积血的危险,所以应用低浓度滴眼液避免了并发症的发生［6］。

    在本研究临床应用中，肝素点眼组与丝裂霉素C组比较，两组之间手术成功率和功能性滤过泡差异无显著性,肝素点眼组均未发现结膜下及前房出血。两组病例Ⅰ度浅前房经保守治疗均在7 d内恢复到正常前房深度，肝素组未出现Ⅱ度、Ⅲ度浅前房, 丝裂霉素C组出现1例Ⅱ度浅前房，经保守治疗，短期内均能恢复，未出现Ⅲ度浅前房，两组差异无统计学意义。

    我们认为，在小梁切除术中应用丝裂霉素C、术后应用肝素均能提高手术成功率，高于常规抗青光眼手术,但前者会产生角膜毒性反应。而肝素滴眼液点眼具有效果稳定、低风险、低成本、应用广泛的优势,是治疗青光眼的安全、、有效的新方法，但尚需更大样本的进一步检验。

【】
  ［1］ 〖ZK(#]李建国,李娟,张秋雁,等.小梁切除联合局部睫状体剥离术治疗青光眼的效果观察［J］.眼外伤职业眼病杂志，1999，21:177?178.

［2］ 杨巧珍,陈卫东,郝红燕.小梁切除联合丝裂霉素C治疗难治性先天性青光眼的临床观察［J］.眼科新进展，2000，20(2):121?123.

［3］ Ｚａｔｕｒｉｎｓｋｙ Ｂ,Ｎａｖｅｈ Ｎ,Ｓａｋｓ Ｋ,et al.Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃａｐｓｕｌａｒ ｏｐａｃｉｆｉｃａｔｉｏｎｂｙ ｃｒｙｏｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｈｅｐａｒｉｎｉｚｅｄ ｉｒｒｉｇａｔｉｎｇ ｓｏｌｕｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｅｘｔｒａｃａｐｓｕｌａｒ ｌｅｎｓ ｅｘｔａｃｔｉｏｎ ｉｎ ｒａｂｂｉｔｓ［Ｊ］. Ｏｐｈｔｈａｌｍｉｃ Ｓｕｒｇ, 1990, 21(6):431?434.

［4］ dｅｌ Ｖｅｃｈｉｏ ＰJ, Ｂｉｚｉｏｓ Ｒ, Ｈｏｌｌｅｒａｎ ＬＡ, ｅｔ ａｌ. Ｉｎｈｂｉｔｉｏｎ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｓｃｌｅｒａｌ ｆｉｂｒｏｂａｌｓｔ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｒｉｏｎ［Ｊ］. Ｉｎｖｅｓｔ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ Ｖｉｓ Ｓｃｉ, 1988, 29(8):1272?1276.

［5］ 鞠援,王文义,王阁.肝素治疗重症眼球烧伤一例报告［Ｊ］.眼外伤职业眼病杂志,1990,12(4):209.

［6］ 李凤鸣,主编.眼科全书［Ｍ］.北京:人民出版社,1996.3367?3368.