全麻显微支撑喉镜下声带手术135例疗效分析
【关键词】 手术
micro?laryngoscope under general anesthesia:
［ABSTRACT］ Objective: To investigate the clinical curative efficacy of micro?laryngoscopic surgery on polyps, nodules, leukoplakia and cysts of the vocal cords with a suspension micro?laryngoscope under general anesthesia. Methods: The clinical data of 135 cases from 1999 to 2001 in our hospital were reviewed and analyzed. All received laryngoscopic examination before the surgery and regular pathologic determination after the surgery. All cases were followed up for half a year to 7 years. Results: Among 121 cases of vocal cord polyps, 118 cases recovered pronunciation within 2 weeks and 3 cases recovered less well due to a large trauma. No nodules, leukoplakia and cysts of the vocal cords relapsed within half a year in the following up. The success rate was 97.78%. Conclusion: Surgery for localized pathological changes with a suspension laryngoscope under general anesthesia is a safe and reliable treatment with a low rate of relapse.
［KEY WORDS］ Suspension micro?laryngoscope； Vocal cord 声带息肉、 小结、 囊肿、 白斑一般多在间接或直接喉镜下摘除， 手术较为受限， 常不能顺利完成， 损伤正常黏膜及残留多见， 复发率较高。1999 2001年，我科在全麻显微支撑喉镜下对135例声带息肉、 小结、 囊肿、 白斑手术切除， 疗效满意， 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 135例中男57例，女78例，20 71岁，平均43岁。其中声带息肉121例，双侧55例，单侧66例，男46例，女75例；小结6例，囊肿3例，均为女性；白斑5例，均为男性。所有病例诊断均经病理证实。
1.2 手术方法 采用气管内插管复合全麻，将支撑喉镜沿麻醉插管缓慢推入，暴露声门区后固定，调节显微镜放大4 6倍，在显微镜下仔细观察确认声门病变范围。
声带息肉和小结者用显微喉刀在病变基底沿病变与正常黏膜交界处切开黏膜层，用喉息肉钳沿切口一次或分次切除，再将创面修平，注意分次钳取时应遵循“宁少勿多”原则，避免损伤正常声带黏膜。
对声带囊肿患者，用喉刀小心纵形切开囊肿表面黏膜，将囊肿分离切除，如囊肿破溃则吸引囊液，用圆头杯状钳咬除囊壁，此时应注意避免损伤声韧带。
对声带白斑者，采用平头钳清除声带白斑及可疑病变，尽量撕除白斑周围可疑病变黏膜，并将创面修平。如渗血影响视野，可用小干棉球或肾上腺素小棉球压迫创面。
所有患者手术完成顺利，手术时间10 25?min，无并发症发生。术毕，给予患者静滴抗生素（青霉素、洁霉素等），超生雾化吸入2次／d。嘱患者纠正不良发音，避免刺激性食物，观察2 5?d后出院。
1.3 疗效标准 治愈：声嘶消失，声带新生物消失，声带平整，色泽正常，闭合好；好转：声嘶改善，声带新生物明显缩小或局部肥厚充血，声带欠光滑，闭合好；无效：声嘶无改善，声带新生物仍存在，声带闭合差。
2 结 果
术后2周评定疗效，声带小结、息肉、囊肿130例中治愈127例，好转3例，有效率达97.69%；声带白斑5例中治愈5例；总治愈率97.78%。本组全部病例出院时发音已明显改善，有效随访半年，喉镜复查见病灶清理完全，无残留，术后1周 3个月发音逐渐恢复正常。随访0.5 7.0年，无复发。
3 讨 论
声带的解剖学层次分为黏膜层、浅固有层、声韧带（中固有层）、声带肌（深固有层）。声带息肉、小结及囊肿多因过度发音或用声不当导致声带创伤，声带息肉、小结病变涉及黏膜层及浅固有层，有研究表明［1］,声带息肉、小结是同一病变过程中不同阶段的表现；声带囊肿是固有层中的局限性病变。声带白斑多与不良刺激（吸烟饮酒等）或慢性炎症刺激导致声带黏膜上皮角化增生而来。药物对上述声带病变效果欠佳，目前主要是手术摘除、激光、微波、射频等方法。大部分以手术摘除为主，目的是摘除病变，恢复声带的形态和功能。
手术如在间接或直接喉镜下进行，缺点是易损伤声带，造成永久声嘶。20世纪80年代初，纤维喉镜引入我国，吴波等［2］认为纤维喉镜下声带手术受息肉大小的限制，当息肉直径大于3?mm时不适于纤维喉镜手术。支撑喉镜下显微手术自上世纪60年代开始应用，与间接或喉镜下进行声带局部病变手术相比，更加精细和准确，最大的优点是声带处于静止的外展位状态，显微镜下有利于仔细观察病变和提高手术的精细程度，使声带黏膜的损伤减少到最低限度，彻底切除病变，术后复发率低，尤其适于颈短肥胖、咽反射敏感及对发音要求较高的人群［3］。
手术中需注意的问题：（1）麻醉。我们认为采用气管复合麻醉完全可靠，麻醉充分、肌肉松弛是支撑喉镜插管的关键因素之一，也是减少并发症的关键［4］，全麻下手术对手术不合作者，是较理想的治疗方法，同时它还克服了表麻或喉麻下因声带活动而给手术带来的困难，由于插管全麻，呼吸气流不经声门，避免了较大息肉摘除后因钳夹不紧坠落气管，形成气管异物的危险［5］；（2）喉镜。一般宜选用大号喉镜，利于最大范围暴露视野，但对婴儿性会厌颈部短粗、门齿过长者应选用小号支撑喉镜，以免术区暴露不完全，导致手术失败；（3）声带。手术固定支撑喉镜时不宜过度拉紧声带，应使声带处于相对松弛状态，利于观察微小病变， 避免病变残留。对于颈短肥胖或不易暴露声带前联合者，可嘱助手轻压甲状软骨区以暴露声带前联合进行手术操作，亦有报道借助纤维喉镜［6］或鼻内镜［7］在支撑喉镜内观察病变部位，弯头钳切除病变；（4）预防舌体麻木。麻木多系舌体受压、局部血循环障碍所致。我们的做法是手术时间不宜过长，应限制20?min以内，以免术后舌体麻木，本组患者中有2例发生短期舌体麻木，都为颈短肥胖者，约2周内逐渐恢复。
本组病例声带息肉、小结及囊肿经术后随访，无复发，与国内外相关报道一致，说明全麻支撑喉镜显微镜下声带手术治疗效果肯定。张浩等［8］报道声带白斑的疗效与有无细胞异型有密切关系，单纯白斑可以治愈，白斑伴轻、中、重度不典型增生者都与较高的癌变率，且疗效与手术方式无关，而与病变本身性质有关。本组病例声带白斑病理结果示鳞状上皮增生伴有角化不全或过度角化，均无不典型增生。经随访1年无复发，考虑与样本数少，随访时间短有关，对此问题有待进一步探讨。
全麻支撑喉镜显微镜下进行声带局部病变切除术，具有手术视野清晰、立体感强、细微病变分辨率高、便于术者操作、不宜损伤周围声带组织的优点，同时术中心电、血氧监护可及时掌握控制血压、心率、血氧的变化，减少术中、术后并发症发生。但对颈椎固定或颏下有较大疤痕以致头部不能后仰或严重心脑血管病变不适合全麻者不能行该手术。
【】
［1］ 〖ZK(#]黄选兆，汪吉宝，主编.实用耳鼻咽喉［M］.北京：人民卫生出版社，1998.468.
［2］ 吴波，林尚则.纤维喉镜下行声带小结、息肉切除术130例［J］.临床耳鼻咽喉杂志，1998，12（7）：329?330.
［3］ 鲁文莺，殷善开，于栋桢. 声带良性病变显微切除术的疗效分析［J］.中华实用医药杂志，2003，9：23.
［4］ 王玲.显微支撑喉镜下声带手术的并发症及其预防［J］.临床耳鼻咽喉杂志，2001，15：37.
［5］ 文忠，黄以乐，谢南屏，等.纤维喉镜下钳夹喉部较大肿块失败4例报道［J］.临床耳鼻咽喉杂志，1996，10（4）：224.
［6］ 邓明朝，杨武，谭化章. 纤维喉镜及弯头喉钳在支撑喉镜手术声门暴露不全时的联合应用［J］.学及言语疾病杂志，2002，10：219.
［7］ 孔颖，毛永军，王毅明，等.鼻内镜在困难性支撑喉镜下声带手术中的应用［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，2002，9：248.
［8］ 张浩，陈学明，李朝晖. 声带黏膜白斑32例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉杂志，2000，14：22?23.
