难治性鼻动脉出血的诊治
【摘要】 探讨难治性鼻动脉出血的有效诊治途径。方法：用鼻内镜检查106例难治性鼻动脉出血，部位不明者配合鼻腔异常结构或鼻腔病变处理进一步寻找出血点，找到出血点后行选择性微创。结果：内镜检查一次发现出血点93例（87.74%），内镜下行鼻腔结构或病变处理再次发现出血点11例(10.37%)，2例（1.89%）部位不明。106例中，1次治愈90例（84.91%），2次治愈14例(13.20%)，3次治愈2例(1.89%)。随访3个月无复发，鼻中隔穿孔1例。结论：难治性鼻动脉出血的诊治应施行个性化治疗，首先在内镜下明确出血点，明确出血点后，选择性微创治疗。
【关键词】 鼻出血 内窥镜检查 解剖
［ABSTRACT］ Objective: To explore the effect of endoscopy for hidden severe epistaxis. Methods: One hundred and six patients were examined by endoscopy and treated by selectively minimum invasive surgery. Results: The bleeding points were discovered by one examination in 93 cases （87.74%）, by two treatments of the nasal anomalous structure and nasal diseases in 11 cases （10.37%）, and were uncertain in 2 cases（1.89%）. Ninety cases(84.91% ) were cured by one treatment, 14 cases(13.20% ) by two and 2 cases by three. There was no relapse during a followed?up for 3 months after management. One case had nasal septum perforation. Conclusion: Refractory epistaxis should be individually treated: first to be found and second to be treated under endoscopy.
［KEY WORDS］ Epistaxis; Endoscopy; Anatomy 鼻出血是鼻科常见病，随着医学的，治愈率明显提高，但难治性鼻动脉出血的诊治仍是鼻的难题。我科2000年1月至2006年3月在鼻内镜下诊治难治性鼻动脉出血106例，其中13例同期处理鼻腔异常结构或鼻腔病变，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组难治性鼻动脉出血的定义是：患侧鼻腔反复出现间歇性搏动性大量出血，常规前鼻镜检查不能明确出血点，经规范的鼻腔(前、后鼻孔)填塞不能控制的鼻出血。本组106例中，住院患者42例，门急诊患者64例，男67例，女39例，18 81岁，均为单侧出血，43例（40.57%）伴有高血压病史，患者均无外伤及血液病史。51例次接受过1 6次前鼻孔填塞，29例次施行了1 4次前后鼻孔填塞治疗，8例次在卫生院盲目施行过双侧鼻腔前鼻孔填塞。
1.2 治疗方法 患者取平卧位，用吸引管轻轻吸出鼻腔血液（鼻腔填塞患者边取出鼻腔填塞物边吸），104例中微动脉瘤出血42例，点状凸起出血62例。出血位于：下鼻道穹隆顶部24例（23.08%），下鼻道外侧壁19例（18.27%），中鼻道11例（10.58%），嗅裂17例(16.35%)，鼻中隔前上顶部22例（21.15%），鼻中隔偏曲凹面11例（10.58%）。
2.2 鼻腔结构处理 下鼻甲骨折移位5例（伴下鼻甲部分切除1例，鼻中隔矫正2例）；中鼻甲骨折移位6例（伴中鼻甲部分切除2例）；鼻中隔黏膜下切除1例；钩突及前筛切开1例。
89例采用电凝或微波治疗，7例继发大出血，改为区域性填塞；5例2 5?d后再次出血（2例抗炎后止血，2例行3次微波治疗，1例填塞明胶海绵）。1例下鼻道及5例鼻中隔前上顶部出血直接用细短碘仿纱条填塞。6例用明胶海绵填塞（其中2例再次出血，改用碘仿纱条填塞）。3例用Merocel止血材料填塞（其中2例再次出血，改用碘仿纱条填塞）。部位不明2例，于下鼻道、嗅裂处填塞碘仿纱条。鼻腔结构处理引起的出血视情况填塞Merocel止血材料或明胶海绵。常规抗生素预防感染。
2.3 疗效 106例均随访3个月以上，1次治愈90例（84.91%），2次治愈14例(13.20%)，3次治愈2例(1.89%)，总有效率100%。鼻中隔穿孔1例。
3 讨 论
难治性鼻出血既往认为主要为Woodruff静脉丛及鼻底部等处的出血，事实上上述部位鼻出血临床上很少见。本组104例呈搏动性喷射状或泉涌状出血，无1例来源于此静脉丛，42例出血间歇期的出血点呈红色粟粒样隆起，类似于动脉性的血管瘤，周围黏膜一般无明显充血或渗血［1，2］。本组104例难治性鼻动脉出血出血点位于中鼻道、嗅裂、鼻中隔偏曲或钩突凹面等隐蔽狭窄部位。
本组13例在常规鼻内镜下不能明确出血部位，在鼻甲骨折移位的同时，7例分别采取鼻中隔黏膜下切除、鼻甲部分切除，结果11例（84.61%）找到出血点，其中1例于内镜下见血液从中鼻道涌出，但由于肥大钩突及筛泡的遮挡不能明确出血点，经2次填塞无效，切除钩突后见出血点位于筛泡与鼻腔外侧壁连接凹面仅留一缝隙，电凝止血操作困难，于是切开前筛，明确出血点后电凝止血。因此，必要时可同期处理鼻腔异常结构或鼻腔病变，以扩大视野，明确隐蔽出血点，但处理时必须慎重。
目前，临床上常用电热烧灼法治疗严重鼻动脉出血［3?5］，热灼时不能直接热凝出血点，应先于其周围或瘤体基部呈花瓣状烧灼，刺激该血管收缩，阻断瘤体血供，减少活动性出血，再凝固出血点。严重的鼻中隔偏曲尤其是高位鼻中隔偏曲可能需要先行鼻中隔矫正术，既直接封闭血管，又可降低鼻中隔粘骨膜的张力。电凝时应先在鼻中隔黏软骨膜内放置修剪后的中隔软骨或衬托物，否则直接电凝可伤及对侧鼻中隔黏软骨膜形成穿孔。出血点不易暴露且易嵌顿部位的难治性鼻动脉出血，需在出血点及可疑出血部位直接小范围区域性（微型）填塞［2,4］。本组分别采用明胶海绵卷、小块Merocel止血材料、细短碘仿纱条做微型填塞，结果发现经明胶海绵卷、Merocel止血材料填塞后均有再次出血的病例，碘仿纱条填塞的病例却无1例再次出血。可能是Merocel止血材料主要靠吸收液体后迅速膨胀压迫出血区而止血，而明胶海绵又容易液化松软，局部压迫作用减弱，并易被患者吸入松脱，两者不能像碘仿纱条那样可以根据具体情况决定施压大小，起不到明显止血的作用。因此，我们认为，对搏动性动脉性出血行微型填塞时，宜根据鼻腔出血部位的狭窄程度选择合适的碘仿纱条层层加压填塞，取出时应避免纱条遗漏在鼻腔内。
总之，难治性鼻动脉出血的诊治应提倡个性化治疗及序贯疗法，首先在内镜下明确出血点，经常规内镜检查不能明确者，可行鼻腔异常结构或鼻腔病变的处理以提高确诊率，并可同时治疗有鼻腔异常结构或病变引起的其他症状如头痛、鼻塞等。但也不能盲目扩大鼻腔结构，以免引起医源性鼻出血，确有必要时应由手术熟练、经验丰富的医生操作。因此，诊治难治性鼻动脉出血可分五步：鼻腔收缩，行常规内镜检查→鼻甲骨折移位→鼻中隔黏膜下切除等鼻腔异常结构或鼻腔病变的处理→明确出血点→选择性微创治疗。操作过程中，每一步都须轻柔、细致，以减少鼻黏膜损伤或鼻腔正常结构破坏。
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