眶上匙孔入路联合鼻内镜置双管引流治疗额窦骨瘤

【摘要】  目的：探讨眶上匙孔入路联合鼻内镜置双管引流额窦骨瘤的可行性及临床意义。方法：2001年1月至2005年6月为18例额窦骨瘤患者行眶上匙孔入路联合鼻内镜置双管引流治疗。18例额窦骨瘤患者术前均行鼻窦冠状位及水平位检查，其中单纯额窦骨瘤7例，额筛窦骨瘤3例；合并慢性鼻窦炎8例。患者均于鼻内镜下行眶上匙孔入路磨除骨瘤，鼻内镜下经鼻腔置双管引流，保留1 3个月。结果：患者均治愈，无手术并发症。结论：眶上匙孔入路联合鼻内镜置双管引流治疗额窦骨瘤，术野清晰，对患者创伤小，出血少，面部不留疤痕，额窦口引流通畅，是一种较好的治疗方法。

【关键词】  额窦骨瘤 内窥镜检查 导管 留置

        ［ABSTRACT］  Objective: To explore the clinical value of the supraorbital key?hole approach for removing frontal sinus osteoma with permanent implantation of a place holder by nasal endoscopy.  Methods： The supraorbital key?hole approach operation with permanent implantation of a place holder by nasal endoscopy was performed on 18 patients with frontal sinus osteoma from 1.2001 to 6.2005. Implantations were kept for 1 to 3 months. Results:  All were cured without relapse and complications. Conclusion: This way is method with a clear operative area, minimally invasive, little blood loss, well drainage  and no operative scars left on the face.

    ［KEY WORDS］  Osteoma of frontal sinus; Endoscopy; Catheters, indwelling    额窦骨瘤是一种鼻窦常见的良性肿瘤，以往常见的治疗方法多采用鼻侧联合眉弓切口入路切除，对面部不愿留疤痕者则采用额部发际内大冠状切口切除治疗。我科采用眶上匙孔入路联合鼻内镜置双管引流治疗18例患者，疗效满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1．1  临床资料  2001年1月至2005年6月我科共收治18例额窦骨瘤患者，男11例，女7例，17 52岁，平均39岁。均因鼻塞、流涕、头痛等鼻窦炎症状行鼻窦CT检查时发现，骨瘤均为单侧，左侧10例，右侧8例；CT检查骨瘤直径0.5 4.0?cm，其中3例额筛窦均被侵犯，骨瘤已充满额窦腔及部分筛窦，10例合并慢性筛窦上颌窦炎。

    1.2  手术方法

    1.2．1  额窦骨瘤切除方法  术前常规消毒，剃光患侧眉毛，利多卡因局部浸润麻醉或气管插管全麻。

    于眉弓眉毛内做一2?cm切口，向外稍过眼眉中线，向内不超出眼眉，切开皮肤、皮下组织及骨膜，切开时注意避开眶上神经血管束，用小撑开器撑开，暴露额窦前壁，鼻内镜下用耳科高速电钻在额窦前壁磨一直径1?cm骨窗，观察，骨瘤占据满额窦者，由骨窗处以大号切削钻逐步磨除骨瘤，磨除近窦壁时停止，改用小剥离子将骨瘤从窦壁处轻轻分开，撬下。操作中应注意保护窦壁及窦壁黏膜，并注意脑板是否被破坏；骨瘤未占满额窦者，则由窦腔空隙处逐步磨除骨瘤。额筛窦骨瘤则磨至额窦口处，筛窦处骨瘤则在鼻内镜下鼻腔内去除。

    1.2．2  去除筛窦骨瘤  肾上腺素棉片常规收敛和麻醉总鼻道、下鼻甲、中鼻道和嗅裂。在钩突附着部位上、下点和中鼻甲后端附着缘外侧各注射含1‰肾上腺素的利多卡因0.5 1?ml。用血管收缩药物收缩鼻腔黏膜后，将中鼻甲向鼻中隔侧推移，充分暴露钩突;去除钩突，合并上颌窦炎者，开放上颌窦口，注意保留钩突上端。合并筛窦骨瘤者，开放筛窦，发现骨瘤后，用剥离子将骨瘤与其他组织分开，骨瘤较小者用血管钳取出，较大者夹碎后取出,不易直接取出者用鼻窦磨钻将骨瘤磨除。

    1.2．3  额窦引流及扩张  去除额窦骨瘤后，采用鼻内镜下额窦置双管引流法。手术步骤主要在0°内镜下完成，额窦口仍暴露不清时更换为30°或70°内镜:探查额隐窝引流通路:当钩突上端附着于眶纸板，在钩突上端的后外侧和筛泡间的上方找到筛漏斗顶端的终末隐窝，而当钩突上端附着于眶颅底或中鼻甲时，可在钩突上端外侧、筛漏斗上端找到额隐窝;对于钩突上端附着于眶纸板的患者，进一步向上去除终末隐窝的前壁直至泪骨，术野外侧为眶纸板，内侧为中鼻甲，再向上去除终末隐窝的后壁，直至去除整个钩突上端附着点，暴露额隐窝。尽可能将额窦口直径开放至大于5?mm，额窦口和额隐窝黏膜尽量保留，合并筛窦炎及鼻息肉者，用吸割器去除息肉及筛窦病变组织;对鼻丘气房向后、筛泡气房向前，发育过度、钩突形成的终末隐窝导致额隐窝狭窄，并在额隐窝形成一层“蛋壳状”骨质，阻塞额隐窝者，小心剥离气房薄层骨质，剥离到能从额窦底看到内镜光线止，用额窦吸引管由鼻腔探查，可从额窦底看到吸引管。将直径3?mm，有一定弹性的硅胶软管中间造数个小孔，然后自中间折弯，形成双管，与双管前端结合部置入额窦，置入后由于硅胶管的自然弹性，在额窦内呈一椭圆形，形成“8”型，故不易脱落。

    1.2．4  术后处理  手术后，全身予以抗生素，辅舒良或布地奈德喷鼻及施地瑞玛冲洗鼻腔，注意观察额窦开口情况。如果术腔上皮化良好，额窦开口引流通畅，1个月后拔除引流管。如疗效不佳，则延迟拔管时间，引流管最长保留6个月。期间，每周经引流管冲洗抗生素，鼻腔其他处理同鼻内镜术后。眶上眉间切口逐层缝合，5?d拆线。

    2  结  果

    18例均手术顺利，切口1期愈合，未发现颅内及眼眶感染者，未发现视力减退及复视。术后1年复查，鼻窦CT检查未发现骨瘤复发，额窦窦口黏膜光滑，窦口通畅，有头痛症状者头痛消失。合并鼻窦炎病变者鼻窦炎症状基本消失；眉毛长起后，疤痕不明显，患者均满意。

    3  讨  论 

    鼻窦骨瘤位于鼻窦内，为鼻窦良性肿瘤中最常见者，以额窦最多见，其次为筛窦，上颌窦较少，蝶窦最少，原发于鼻腔的骨瘤极罕见。额窦骨瘤生长十分缓慢,常开始于青年时期,部分患者到成年后停止增长，较小者可无症状，大者可压迫脑膜，侵入眼眶、颅内、嗅区或阻塞鼻额管。主要症状为机械性梗阻和压迫，可出现鼻塞、头痛、眼球突出、局部膨出等。若侵入颅内，且合并额窦内感染，可以并发脑脓肿。较小而无症状的额窦骨瘤可暂不手术，有明显症状者宜行手术切除。额窦后壁骨瘤，多向颅内，宜早日手术切除。

    近年来认为由骨膜之胚性残余所发生，故多发生于筛骨和额骨交界处，蝶骨小翼与额骨眶之间或上颌窦内。病理: 骨瘤一般发生于鼻窦的骨壁，生长缓慢，大小不一，可有蒂或广基，呈球形或结节形，色粉红，表面光滑，覆盖有正常黏膜，多为单发，少数为多发，鼻窦内骨瘤有时可自行从根部脱落，在窦腔内形成死骨，称之为死骨瘤。骨瘤可分位3型：（1）  密骨型(硬型或象牙型)：质坚硬，较小，多有蒂，生长缓慢，多发生于额窦内，亦可见于鼻腔；（2） 松质型（软形或海绵型）：质松软，由骨化的纤维组织形成，体积大，生长缓慢，有时中心可液化成囊腔表面有坚硬的骨囊，常见于上颌窦和筛窦；（3） 混合型：外硬而内松，常发生于额窦，临床患者多为男性。肿瘤若局限于鼻窦内，可无症状，常在鼻窦或头颅X线或CT检查时偶然发现，若肿瘤继续增大可于患处隆起，引起压迫症状。额窦骨瘤阻塞鼻额管，可妨碍额窦通气引流，发生粘液囊肿；亦可引起额部神经痛，感觉过敏等；额窦骨瘤向眼眶发展时，常将眼球向前向外下方推移，发生眼球突出及复视等；若合并感染可致额窦炎症，若骨瘤经过额窦后壁或筛板向颅内发展，可引起颅内组织受压，出现头闷、头痛、恶心、呕吐等。其诊断主要依靠鼻窦或头颅X线或CT检查并结合临床症状。

    鼻窦骨瘤是临床上常见的鼻窦良性肿瘤，生长缓慢，可多年无明显症状，但若侵犯周围重要结构，则出现严重症状；目前认为手术是唯一的方法。 鼻窦骨瘤晚期常扩展至颅内及眶内，导致手术困难及术后畸形、功能障碍和复发。故主张有症状者以及虽无症状但经确认有增长倾向的周边小肿瘤也应尽早手术。

    额窦骨瘤以往多采用鼻内径路及鼻外径路，鼻外径路又可分眶上缘切口、鼻侧联合眉弓切口、额部发际内大冠状切口。具体术式应根据骨瘤的位置及患者的要求而定。眶上缘切口的优点是距术野近，术后畸形小，但缺点是需切断眶上神经，术后术侧额部麻木。肿瘤偏下侵及筛窦者可行鼻侧联合眉弓切口，优点是肿瘤暴露好，术野清楚，易操作；但患者面部遗留疤痕较大。额部发际内大冠状切口的优点是切口位于发迹内，较隐蔽，面部无疤痕，术野大，暴露清楚，直视下操作，便于彻底切除和整块取出肿物；缺点是切口较大，出血较多，操作较复杂［2］。匙孔入路技术是近年来提倡的一种微创技术入路，是指依据CT 、MRI、数字减影血管造影术等影像学资料针对患者的解剖特点选择适当的解剖窗口和手术径路到达目标，并由具有高度可视性、可操作性的鼻内镜精确处理病变，减少了对周围组织的侵袭，降低了手术副损伤［3］。我们用耳科高速电钻磨除骨瘤，视野清，震动极小；可有效地减少对额窦、眶上神经及脑、眼等器官的损伤。同时予以抗生素冲洗可使窦区域黏膜功能恢复更好［4］。总之，我们认为眶上匙孔入路联合鼻内镜置双管引流是治疗额窦骨瘤的一种较好的方法。

【】
  ［1］ 黄选兆主编. 实用耳鼻咽喉［M］. 北京：人民卫生出版社，1998.270.

［2］ 姜泗长主编. 手术学全集 .耳鼻咽喉卷［M］. 北京: 人民军医出版社, 1994. 413.

［3］ Van Linder E, Pemeczky A, Fries E, et al. The supraorblal keyhole approach to supratentorial aneury: Concept and technique［J］. Surg Neurol, 1998, 49:481?589.

［4］ 李智深, 石国华, 张士红.鼻内镜下额窦开放术并置双管引流治疗慢性额窦炎［J］. 临床耳鼻咽喉科杂志，2006, 20（23）:1067.