鼻窦炎内镜手术操作与术后复发

【摘要】  目的：探讨内镜鼻窦手术操作与鼻窦炎术后复发的关系。方法：对2001 2005年随访的因手术操作不当造成复发的病例进行回顾性分析。结果：因手术操作不当造成复发的原因有鼻中隔高位偏曲未矫正、鼻丘及额隐窝部病变处理不彻底、筛窦开放不完全、中鼻甲处理不当、钩突残留、上颌窦口狭窄闭锁、上颌窦内息肉未摘除干净、鼻腔黏膜粘连，下鼻甲明显肥厚术中未同期手术等。结论：熟悉内镜鼻窦手术的应用解剖，熟练手术操作技巧，特别是对几个容易引起复发部位的处理要得当。

【关键词】  内窥镜 鼻窦炎 复发

      ［ABSTRACT］  Objective: To study the correlation between  skill  and  relapse in  endoscopic sinus surgery. Method: Relapse induced by improper operative procedures from 2001 to 2005 in our hospital was retrospectively analyzed. Result: Factors of relapse were as follows: the exalted deviation of  nasal septum was not remedied; the focus between the  egger nasi and the frontal recess was not completely operated on; the ethmoid sinus was not completely opened; the middle turbinate was improperly operated on; the uncinate process was hung over; the ostium maxillary was narrow;  polyp in the  maxillary sinus was not completely removed; the nasal mucosa stuck together; hypertrophy of the inferior turbinate was not operated on. Conclusion: Great knowledge of anatomy  and  operative skill and proper treatment of the easily recurrent focus are important to avoid  relapse.

    ［KEY WORDS］  Endoscopy; Sinusitis; Relapse    内镜鼻窦手术慢性鼻窦炎鼻息肉已得到了广泛开展，效果较好，然而术后仍有一些患者复发。现就我院2001 2005年因手术操作不当造成复发的32例进行分析，旨在探讨此类手术操作不当引起复发的原因及其预防措施。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  32例中男20例，女12例，16 61岁，按慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准（1997年海口会议）：Ⅰ型6例，其中２期２例，３期４例；Ⅱ型17例，其中１期１例，２期６例，３期10例；Ⅲ型９例。术前常规行鼻窦冠状位ＣＴ检查及鼻内窥镜检查，以确定病变的程度及范围；术前应用０.９％氯化钠２５０?ml+青霉素８００万U+地塞米松１０?mg，静滴３?d。

    1.2  方法  手术采用局部麻醉，开始时肌注杜冷丁５０?mg，非那根２５?mg。按鼻窦炎病变范围分别选择窦口鼻道复合体手术，上颌窦口及额隐窝开放术，筛窦、蝶窦开放等术式，按需要同时行鼻中隔矫正术及中、下鼻甲部分切除术。术后随访１年，出院１个月内每周来院１次，２个月时每２周１次，３ ６个月每月复查１次，半年至１年可不定期复查。其中10例复查CT。

    2  结  果

    术后鼻内镜随访观察，因手术操作引起的复发表现和所占比例见表1，其中25例行二次手术及处理后痊愈。

    n%1031．3中鼻甲息肉样变12．5中鼻甲外粘连25．0上颌窦口狭窄闭锁高位鼻中隔偏曲未矫正上颌窦内息肉复发下鼻甲肥大3  讨  论

    内镜鼻窦手术治疗鼻窦炎鼻息肉术后复发的原因比较复杂，可能与变态反应、鼻窦解剖异常、病变范围、前期手术的次数、手术的熟练程度、手术技巧及术后处理等因素有关，手术操作的正确及顺利与否，对疗效的影响最大。我们着重就手术操作因素进行讨论。

    鼻腔上部主要是鼻丘气房及额隐窝部，此处位置最高，且与鼻中隔间隙狭小，如果对此解剖不熟悉，害怕损伤筛板及眼眶纸板而对此处病灶不敢大胆清除，会导致鼻丘气房筛窦切除不全，额隐窝附近的病变组织没有彻底清除。术后鼻窦引流障碍得不到根本的解除，潴留必然引起炎症，炎症刺激组织水肿和增生，促成了鼻腔上部息肉复发。

    鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关［1］。鼻中隔偏曲造成鼻腔气流动力学的改变在鼻窦炎、鼻息肉的形成过程中起了不可忽视的作用。如果不做矫正，增加术中和术后对鼻腔清理的难度，而且是发生鼻腔粘连和术后引流不畅的重要原因之一。我科对原未矫正的偏曲中隔行矫正后症状消失，因此，在鼻内镜鼻窦手术中，对鼻中隔高位偏曲应予以矫正。

    内镜鼻窦手术对中鼻甲的处理一直存在不同意见，一部分学者认为中鼻甲有重要的生理和解剖功能，保留中鼻甲是功能性鼻窦手术的重要内容；中鼻甲是保护中鼻道和各窦口的天然屏障，保留中鼻甲较切除后的窦口开放好。另一部分学者认为，中鼻甲是窦口闭锁、引流不畅和鼻腔粘连的重要原因［2］。李源等［3］认为，粘连部位主要见于中鼻甲与鼻腔外侧壁，中鼻甲息肉样变或肥大的中鼻甲术中未行处理或切除不够，容易引起鼻窦炎、鼻息肉复发和中鼻甲粘连。我们认为中鼻甲的处理应考虑具体情况，切除中鼻甲的指征要以围绕手术目的、防止粘连发生、保障术腔良好的通气引流、达到尽快上皮化的情况而定。对正常的中鼻甲应予以保留，但术中应保护其表面，防止操作过程中器械的损伤。对于肥厚中鼻甲、中鼻甲发生息肉样变或泡性中鼻甲阻塞中鼻道患者，应做中鼻甲外侧面部分切除，保留中鼻甲内侧面部分，但切除中要注意保留中鼻甲主体的完整，特别是中鼻甲基板，以避免发生“漂移”。下鼻甲明显肥厚影响鼻腔通气，术中未同期进行下鼻甲部分切除，术后鼻塞症状改善不理想，因此对于肥厚的下鼻甲应同期进行手术。

    扩大窦口、重建鼻窦的通气和引流非常重要的。钩突是位于中鼻道前端的突起，切除钩突是内镜鼻窦手术的第一步，如果钩突未完整切除，上端残留，术后额隐窝阻塞，引流不畅，影响额窦炎痊愈；下端残留，使得上颌窦口暴露不充分，影响上颌窦口的开放。各种原因引起孔寻找困难，加之手术操作不当，导致窦口黏膜内翻或/和窦口周围黏膜撕脱，而使窦口开放不良。另外过多损伤窦口黏膜和进行骨性扩大，不但术后窦口再生黏膜由纤维结缔组织再生恢复，容易发生再狭窄，甚至闭塞，导致手术失败。故术中在保证清除阻塞窦口引流通畅的前提下，尽可能避免不必要的黏膜损伤和骨性扩大。对上颌窦腔多发性息肉，单用内镜从上颌窦自然口无法彻底清除干净，这时应进行柯-陆氏手术和内镜的联合手术。

【】
  ［1］ 马有祥，于德林.鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，1996,3：218?219.

［2］ 张革华，刘贤，许庚,等.内窥镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及临床意义［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1999,34：30?32.

［3］ 李源，许庚.鼻内窥镜手术并发症探讨［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33：142?144.