关于放射状视神经切开术治疗视网膜中央静脉阻塞的争议
【摘要】 由于视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)的发病机制尚不清楚，因此目前的方案包括药物治疗、激光治疗和手术治疗均无明确肯定的效果。近年国内外一些眼科医生在鼻侧视盘做视神经放射状切开术（radial optic neurotomy,RON），拟在筛板水平松解巩膜环、筛板和邻近的巩膜，以减轻对血管的压迫，增加视网膜中央静脉(central retinal vein ,CRV)的管径和血流以及清除静脉血栓。但有学者对此治疗方法的原理和效果提出质疑，并展开激烈地争论。然而，对RON手术有效性的评价，最终取决于随机对照的临床实验结果。
【关键词】 视网膜静脉阻塞
1视网膜中央静脉阻塞的病程
视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)是一种常见的视网膜血管疾病，多见于50至70岁的老年人，是继糖尿病视网膜病变后的第2位致盲性眼底疾病。CRVO分为非缺血型和缺血型两类，视网膜毛细血管无灌注区超过10个视盘面积大小则视为缺血型CRVO[1]。但是，Hayreh对这种分型标准提出了质疑，他认为功能性指标包括视力、Goldmann视野检查、相对性传入性瞳孔障碍及ERGb波振幅更有助于分型，而形态学指标包括检眼镜检查和眼底荧光造影检查往往会提供错误的信息，因为在早期视网膜大片出血可能掩盖了毛细血管无灌注区[2]。关于CRVO的病因及病理机制目前尚不清楚，血液的高凝状态及血栓形成被认为是CRVO的主要病因，高血压、糖尿病、青光眼是CRVO的危险因素。视网膜中央静脉阻塞研究组对725位CRVO患者的自然病史进行了3a的随访，得出结论：最初发病时的视力与预后视力有极其密切的关系。发病初期的视力较好（≥0.5）者其预后视力也好，发病初期的视力差(≤0.01）其预后视力也差。1/3的非缺血型患者可为缺血型，缺血型患者发生新生血管性青光眼和虹膜新生血管的几率为35%，而非缺血型患者仅为10%。患者的新生血管发生率与无灌注区的面积大小、发病初期的视力及病程长短有关[1]。
2视网膜中央静脉阻塞的治疗方法
CRVO的治疗方案包括药物治疗、激光治疗和手术治疗，主要是针对CRVO的并发症，包括虹膜及房角新生血管、新生血管性青光眼及黄斑水肿，但各种治疗方案的有效性目前尚未明确[2-7]。全视网膜光凝只能减少CRVO的新生血管并发症的发生，然而并不是所有的缺血型CRVO患者都会出现新生血管；黄斑格子样光凝虽然可以减轻黄斑水肿，但对视力提高无帮助且不能消除持续性的黄斑水肿；激光诱导的脉络膜视网膜血管吻合在临床上只有1/3的成功率，而且并发症较多，包括反复出血、牵拉性视网膜脱离、玻璃体出血纤维化、视网膜分支静脉阻塞和脉络膜的新生血管等。2001年，Opremcak首先报道了放射状视神经切开术（radial optic neurotomy，RON）治疗CRVO，但这种治疗方法的效果仍有待进一步的临床验证。
3放射状视神经切开术治疗视网膜中央静脉阻塞的原理及方法
由于筛板处的血栓形成可能是发生CRVO的重要原因，因此Opremcak提出了“隔室综合征”的理论[8]。视盘的巩膜出口处是视网膜中央动脉（central retinal artery,CRA）、视网膜中央静脉（central retinal vein,CRV）及视神经出入眼球的部位，其周围有巩膜环，中间有筛板。有髓鞘的视神经与CRA、CRV共同进入眼内前其直径为3mm，有髓视神经在经过筛板后脱去髓鞘，视盘的内径缩小至1.5mm,因此视盘处的组织结构形成了解剖上的“瓶颈”结构。当此处的压力增高可压迫血管而引起CRVO。基于这种假设，Opremcak等[8]设计了RON为巩膜出口处减压。手术方法是在玻璃体切割术中，于视盘鼻侧作与神经纤维平行的放射状切开，尽量接近视盘中心但不能伤及主要的动脉和静脉。通过在筛板水平的切开可以松解巩膜环、筛板和邻近的巩膜，以减轻对血管的压迫。“隔室综合征”对视神经、CRA、CRV产生压力损害，CRV受压导致阻塞；其次，CRV管径变窄，血液湍流而导致血栓形成。放射状视神经切开术解除此处的压力可增加CRV的管径，增加血流以及清除静脉血栓。Opremcak等[8]为11位患者实施了RON，取得了明显的疗效。术前所有患者的视力≤0.05，术后73%的患者视力平均增加5行（Snellen视力表），64%的患者最终视力≥0.1，45%的患者最终视力≥0.35。术后12mo视力及眼底情况明显改善。另有报道RON可诱导血管吻合，与激光诱导的脉络膜视网膜血管吻合相比，其部位靠近视神经，更容易促进水肿和出血的吸收[9]。RON可能存在的并发症为CRA和CRV的穿破、视神经受损、眼球壁穿破和视网膜脱离等。
4关于放射状视神经切开术的争论
尽管Opremcak报道的放射状视神经切开术的手术效果是令人鼓舞的，但也有学者对放射状视神经切开术提出了质疑[10]。首先，在病因方面，“隔室综合征”是否能用于解释CRVO？Opremcak认为近几十年来，通常认为血栓是形成CRVO的主要致病机制，但针对此发病机制的治疗并不成功，而正是因为“隔室综合征”对CRV、CRA的挤压作用导致血液湍流，引起血管内皮细胞损害，进一步诱发血栓形成，因此，“隔室综合征”才是CRVO最主要的病因。而Hayreh[10]认为，筛板是由坚硬、致密、没有弹性的胶原组织构成，而且CRV位于CRA的颞侧，在鼻侧切开筛板并不能对CRV、CRA、视神经起到减压的作用。Opremcak认为血栓是在筛板处形成，RON手术可减低筛板处的静脉受压，促进血栓清除。但Hayreh指出临床绝大多数CRVO患者的血栓是在筛板之后不同部位形成，因此切开筛板是无效的，CRV如果被机化血栓完全闭塞，这种“减压”手术是不可能恢复CRV的静脉血流[10]。另外，报道接受RON治疗的CRVO患者没有术前和术后的视野比较，那如何确定鼻侧视神经的放射状切开对颞侧视野是否有损害？Opremcak解释在其报道的病例中，因为严重的CRVO患者术前视力极差，无法固视，不能进行视野的检查，但他对前部缺血性视神经病变的患者行RON手术治疗，其术后与术前的视野缺损对比未见明显恶化，且大部分患者视力提高，说明RON并不会引起视野的改变。他认为虽然RON会切断Zinn-Haller动脉环，但不会造成视神经缺血[11]。但是，Hayreh[12]认为Haller-zinn环为视乳头提供血液供应，切断Haller-zinn环必定会造成视乳头缺血，引起视野缺失。李玉涛等[13]用RON治疗了12例CRVO患者，4例在术后6mo出现切口部位视神经部分萎缩并呈现与生理盲点相连的视野相对性暗点，这一结果支持Hayreh的论点。Williamson等[14]采用了玻璃体切割术联合全视网膜光凝治疗了8例缺血型CRVO患者，其中4例加用了RON，在这4例RON治疗的患者中，有1例术后出现了典型的与切开部位相对应的视野缺损，而未做RON的患者则无此改变，说明RON的确对视野有损害。陶勇等[15]对活体猪眼做RON术后的组织病观察结果，证实围绕穿刺部位的局限性视神经萎缩性改变，进一步说明RON确实可以引起视神经的损害。因此，RON切断Haller-zinn环以及损伤视神经纤维必定会造成视野缺损。
有报道发现43%的RON病例可诱发脉络膜视网膜血管吻合，促进血液的引流，减轻视网膜出血及水肿，而且黄斑水肿的消退与吻合血管的分级、视力的提高有密切关系，因此RON的作用机制是建立了吻合血管，而不是视乳头的松解[16-18]。Hayreh[10]则认为CRVO是一种自限性疾病，该病的病程中也可以自发地出现脉络膜视网膜吻合血管，因此脉络膜视网膜吻合血管的建立并不是RON手术的结果。但是，Garcia-Arumi等[19]指出，RON术后3wk就可见到吻合血管建立，而自然病程中平均需6.7mo才出现吻合血管，所以RON手术与吻合血管建立之间是有必然的联系，RON可以更早诱发吻合，改善视网膜循环，避免不可逆的视网膜损害。另外，Hayreh还指出，在Opremcak有关RON的报道中CRVO的分型标准不合适，因为没有设立病例对照，故其的结果可能属于自然病程。
RON手术存在导致眼球穿破、视网膜脱离等严重并发症的可能性，按医学伦的概念，这些引起视力丧失的高风险并发症发生的几率应控制在多大才算是可以接受的治疗方案呢？CRVO的晚期并发症，如玻璃体出血、虹膜新生血管等将直接影响RON的术后效果，提示病程和手术时机的选择可能对治疗预后有一定影响。同时，视力评价方式的不同也是一个影响因素[20]。
总之，在CRVO还没有有效的治疗方法以前，进一步的性探索是必须的。但是，鉴于RON手术机制还存在较大的争议，患者的视力预后与自然病程比较没有统计学的差异，而且手术风险较大，故临床医生应慎重考虑该手术的实施。对RON手术有效性的评价，最终取决于随机对照的临床实验结果。同时，应遵循医学伦理道德的规范，做到患者知情同意。
【】
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