额肌瓣悬吊术治疗中重度先天性上睑下垂的切口设计
【摘要】 目的：探讨中、重度先天性上睑下垂的有效手术方法及切口设计对矫形的影响。方法：对32例（39眼）上睑下垂按事先设计切口行额肌瓣悬吊术的疗效进行回顾性分析。结果：39眼上睑下垂全部矫正，37眼双眼重睑对称，2眼欠对称。治愈率100%，满意率95%。 结论：额肌瓣悬吊术治疗中、重度先天性上睑下垂注重切口设计可以达到更好的改善功能及矫形效果。
【关键词】 上睑下垂
0引言
中、 重度先天性上睑下垂不仅影响容貌外观,更影响视功能。其矫治的手术方法较多，各有优缺点，我们于2003-01/2005-03采用额肌瓣悬吊术治疗中、重度上睑下垂，共32例（39眼）取得良好的远期疗效，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 本组32例（39眼）中，男20例，女12例。年龄2～19岁。单眼25例，双眼7例。睑裂均≤4mm，上睑提肌肌力0～3mm，额肌活动幅度8～13mm。Bells现象均存在。
1.2方法
1.2.1切口设计 单眼上睑下垂者, 让患者端坐术者面前，双眼平视前方，先测量健眼下睑缘到重睑沟内、中、外高度，然后以此高度在患眼上标记出3点，画出1条线，另外再测出健眼上睑缘到重睑沟内、中、外高度，以此高度在患眼上再标记出3点连1条线。平视时平行健眼重睑线正中上缘在鼻梁上做一标记。双眼下垂者则按常规重睑设计方法画出重睑线。
1.2.2手术方法 小儿采用全麻，可合作者用10g/L利多卡因及7.5g/L布比卡因肾上腺素（1∶1000）行局部浸润麻醉。在预设的上睑切口处切开皮肤,若双线不重合者，则切除两条线内皮肤，然后掀起切口上方皮肤，用剪刀沿眼轮匝肌表面与皮下组织间自切口向上潜行剥离，达眶缘后继续向上在额肌与皮下组织间剥离达眉上15mm，宽约25mm，用弯蚊式血管钳，在近上睑中央处，沿皮下伸入到眶缘时张开弯钳，在眶缘上相当于额肌附着处夹持额肌，用拉钩向上拉开皮肤，暴露出眶部眼轮匝肌与额肌接合部，于接合部用剪刀尖进入肌肉达骨膜,然后将剪刀口张开平行眶缘将肌纤维分开，分开宽度约15mm，深达肌肉全层，再沿眶上缘骨膜表面向上作钝性分离，其范围与皮下分离相当[1]。在额肌缘切口游离缘之内侧，斜向内上方剪开10～15mm，外侧斜向外上剪开10～15 mm，形成—个蒂在上方，上宽下窄的舌状额肌组织瓣，并将其牵拉是否可轻松拉至睑板，否则还要进一步分离，尤其是骨膜面的分离，即可形成可移行的额肌瓣[2]。再向下分离眼轮匝肌暴露睑板,剪出睑板前一条眼轮匝肌，用3-0丝线将肌瓣与睑板褥式缝合固定3针。观察上睑缘位置和弧度使重睑线最高点与鼻梁上标记点平齐，弧度与对侧对称。观察满意，皮肤切口按重睑成形术缝合，结膜囊内涂眼膏,做下睑牵引缝线，以保护角膜及支撑上睑，4d拆除此缝线。术后每天加压包扎，连续5d，换药时用活力碘清洗切口并观察角膜情况，结膜囊内点抗生素眼药水及眼膏。全身给予止血、抗炎、激素治疗5d后行活血化淤治疗。
2结果
术后2d，34眼治愈，好转5眼。术后7d，治愈37眼，随访3～18mo，患侧睑裂闭合不全于术后2mo消失，双眼睑裂基本对称，上睑运动自如,额区皮肤皱纹对称，眉区皮肤感觉基本正常，2例眉部与上睑之间较对侧臃肿，无其它并发症，有效率100%。
3讨论
对于中、重度上睑下垂患者,上睑提肌功能完全消失,或肌力＜5mm病例，单靠缩短上睑提肌，就我院以往经验，难以达到改善上抬功能及达到双眼外观对称，且容易回退失败。额肌瓣具有肌肉伸缩机能，肌纤维强，提起力量大，因额肌瓣只作下端切断保留了供血及生理机能，因而符合生理状态，依靠额肌的弹性对抗眼轮匝肌和上睑重力，达到上提上睑的目的[3-5]。传统的额肌瓣悬吊术，为了方便操作，在眉下方做一附加切口，术后留有刀口痕迹，不利于美容。
术者在本组手术中，将美容整形充分结合起来，只做重睑部位切口并在术前仔细进行双线设计。对于大部分中度上睑下垂者双线可以重合，而对于重度上睑下垂者双线不重合，从而对皮肤切除多少进行量化，以便术中不必反复与健侧对比并能在术后达到好的对称效果。术中很多手术者打开眶膈，使额肌瓣在眶膈桥瓣下穿过，再缝合在睑板。术者在本组病例中，将制作好的额肌瓣直接拉下缝合于睑板，简化了手术步骤及损伤范围。术后给予长时间的加压包扎及止血，抗炎、 激素，可减轻水肿，及早消除血肿，减少瘢痕形成。2例患儿出现患侧较对侧臃肿的原因是因为术后患儿不太配合加压包扎。未能及时消除血肿，延至10d后肿胀才明显减轻，而其他患儿5d水肿、血肿基本消失。虽然额肌的提睑是垂直向上的[6]，该组额肌瓣悬吊术治疗中、重度上睑下垂,较以往各种利用额肌肌力的悬吊术简单,因为注重了术前切口设计,眼外形美观对称，并发症少,是目前治疗上睑下垂的最佳手术。
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1殷小龙,鲁纯葆,彭小维,毛欢文,余茜,吴劲松,杨洋.全麻下改良额肌瓣悬吊术治疗儿童先天性重度上睑下垂临床观察.国际眼科杂志,2004;4(5):953-954
2李绍珍,陈家祺,吴中耀.眼科手术学.北京:人民卫生出版社,1997
3王文华,李春龙,李树明.额肌腱膜悬吊术治疗重度上睑下垂8例. 国际眼科杂志,2005;5(3):588-589
4吴双有,林茂昌,毛怡欣,王莉,吕涛,李春林.提上睑肌腱膜瓣-额肌吻合术治疗重度上睑下垂, 国际眼科杂志,2004;4(4):743-745
5雷献文,陈虎,王德亮.传统额肌悬吊术与提上睑肌腱膜-额肌吻合术治疗重度上睑下垂临床分析. 国际眼科杂志,2005;5(5):1080
6宋琛.眼成形外.北京:人民军医出版社,1996
