小梁切除联合巩膜瓣下甘油保存羊膜植入治疗难治性青光眼

         作者：杜素强　夏光辉　许玮琳　李秋果

【摘要】  　　目的：探讨小梁切除联合巩膜瓣下甘油保存羊膜植入难治性青光眼的临床疗效。方法：对完成随访观察的12例（17眼）难治性青光眼患者施行小梁切除联合巩膜瓣下甘油保存羊膜植入。 结果：术后随访6～24mo，88%的患者眼压得到良好控制，功能性滤过泡形成率为88%，无明显严重并发症发生；2例新生血管性青光眼分别于术后2,3mo眼压复升，手术失败。结论：小梁切除联合巩膜瓣下甘油保存羊膜植入手术，功能性滤过泡形成良好，眼压控制满意，可作为治疗难治性青光眼一种新的、有效的尝试术式。

【关键词】  难治性青光眼　甘油保存羊膜　移植　小梁切除术

　　Complicated glaucoma treated by trabeculectomy and transplanted amnion conserved in glycerine under scleral flap

     Abstract AIM: To study the clinical effect of trabeculectomy and transplanted amnion conserved in glycerine under scleral flap on complicated glaucoma. METHODS: Twelve patients (17 eyes) with complicated glaucoma were administrated trabeculectomy and transplanted amnion conserved in glycerine under scleral flap. RECULTS: After 6-24 months follow-up, the intra-ocular tension of 12 eyes (88%) were controlled well, and the rate of functional bulb form was 88％ with no manifest severe complications. The operation on two neovascular glaucoma patients was failed because the intraocular tension rised again at 2 and 3 months after operation.ONCLUSION: The intra-ocular tension after trabeculectomy and transplanted amnion conserved in glycerine under scleral flap was controlled well, and functional bulb formed well. So it is an original and effective operation to treat complicated glaucoma.

    · KEYWORDS: complicated glaucoma; amnion conserved in glycerine; transplantion; trabeculectomy

　　0引言

    小梁切除术是目前治疗青光眼最常见的手术方法之一，适用于多种类型青光眼的手术治疗。但常由于成纤维细胞增殖和胶原的产生使滤过泡瘢痕化而导致手术失败。2a内的手术失败率可达15%～25%[1]。某些难治性青光眼如青少年型青光眼，继发性青光眼，持续性高眼压、迁延不愈的急性闭角性青光眼，新生血管性青光眼及青光眼滤过手术失败的青光眼，其手术效果较差，手术后常发生局部纤维化及炎性反应，更易导致滤过道瘢痕化，即使使用抗代谢药物，亦不能有效防止手术失败。我们于2003-09/2006-06，将甘油保存羊膜应用于难治性青光眼小梁切除术中，术后观察患者滤过泡形成良好，眼压控制满意。

    1对象和方法

    1.1对象 2003-09/2006-06，我们采用小梁切除联合甘油保存羊膜植入手术治疗本院难治性青光眼12例（17眼），其中男1例（1眼），女11例（16眼）；年龄30～76（平均59）岁。发育性青光眼滤过术后（之前曾做过2次滤过手术）不到6mo眼压复升3例（4眼），急性闭角性青光眼最大量药物治疗难以控制眼压，病程迁延7～25d 7例（11眼），新生血管性青光眼2例（2眼）。

    1.2方法 新鲜羊膜取自健康剖宫产的胎盘，术前须排除肝炎，性病，AIDS等疾病。剥离的羊膜先冲去血块，置于抗菌素生理盐水(2.5mg/L二性霉素B,1∶1 000妥布霉素， 1:2 000青霉素)中漂洗40min， 刮除海绵层，将无菌N.C膜贴附其上，上皮层向上，剪成1.5cm×1.5cm大小,置于纯甘油液中，-4℃保存备用。用时抗菌素生理盐水浸泡30min复水后使用。按常规在上方制作以穹隆部结膜为基底的结膜瓣（再次手术的患者选择在颞侧或鼻侧）；制作3.0mm×4.0mm矩形巩膜瓣，约1/3巩膜厚度，剥离至透明角膜缘1.0～1.5mm，于颞侧周边透明角膜处行前房穿刺，切除板层巩膜瓣下1.5mm×2.0mm范围的角膜-小梁组织及稍大于小梁切除口的周边虹膜（新生血管性青光眼可用立止血原液滴于小梁切除口5min后，再行虹膜切除），以在显微镜直视下透过周切孔窥见3个睫状突为定量标准。取5.0mm×7.0mm羊膜移植片，上皮面朝上，展平铺于巩膜床上，前端紧贴小梁切口后边缘，用10-0尼龙线将羊膜移植片4个角间断缝合，固定于浅层巩膜上，再将巩膜瓣复位覆盖于羊膜移植片上，巩膜瓣两角各固定缝合1针。经预置的前房穿刺口注入平衡盐溶液恢复前房，调整两角巩膜瓣缝线，使滤过量适中。分层缝合Tenon囊、球结膜切口，于前房穿刺口再次注入平衡盐溶液（或甲基纤维素），检查滤过泡隆起的形态和前房深度恢复情况。术毕对侧球结膜下注射地塞米松3mg,结膜囊滴迪可罗眼膏。手术后次日即开放点眼。术眼滴托百士+地塞米松眼药水，双氯芬酸钠眼药水，每日3～4次；复方托品酰胺眼药水每日1次，活动瞳孔；连续4～6wk。术后早期即观察滤过泡形成及前房情况。术后1～2wk根据滤过泡形成及结膜切口愈合情况，拆除结膜缝线。术后眼压控制在10～21mmHg为手术成功。以眼压＞21mmHg或需再次手术者为失败。滤过泡形态以出现功能性滤过泡（Ⅰ型滤过泡壁薄无血管，呈多型微囊状。Ⅱ型滤过泡壁厚、扁平弥散，结膜苍白。）为成功。

　　2结果

    2.1眼压 本组患者随访6～24mo，患者手术后眼压有15眼IOP＜21mmHg(88%)；2眼IOP＞21mmHg（12%），1例术后2mo眼压复升，1例术后3mo眼压复升，均为新生血管性青光眼。

    2.2滤过泡 17眼中，随访观察术后6～24mo，形成Ⅰ型滤过泡11眼，Ⅱ型滤过泡4眼，非功能性滤过泡（未见滤过泡形成）2眼。功能性滤过泡占88%，非功能性滤过泡占12%。2.3并发症 前房迟缓形成:8眼，占47%，均为手术早期角膜缘结膜切口未良好愈合，滤过泡渗漏所致，经散瞳、轻加压包扎1～2次缓解。感染:无感染发生。排斥反应:未见排斥反应发生。前葡萄膜炎性发应、前房出血：前葡萄膜炎性反应均有发生，术后给予托百士+氟美松、双氯芬酸钠眼药水、复方托品酰胺眼药水点眼；前房出血发生在2例新生血管性青光眼，未做特殊处理，5～7d吸收。

    3讨论

    难治性青光眼是指虽经常规滤过手术或联合应用抗代谢药物甚至睫状体破坏手术及辅加最大奈受量抗青光眼药物等联合，但眼压依然难于控制在正常范围内的青光眼[1,2]，包括新生血管性青光眼，无晶状体青光眼，葡萄膜炎性青光眼，发育性青光眼，曾行滤过性手术无效的青光眼等。虽然难治性青光眼的病情十分复杂，但组织病机制基本相同，即成纤维细胞的增殖和细胞外间质（如胶原蛋白和糖胺多糖）成分的合成，使手术区发生组织纤维瘢痕，阻碍了房水的引流和扩散[3,4]。长期以来，人们试用了多种药物以减轻滤过道的瘢痕形成，如局部应用抗代谢药物（5-氟尿嘧啶和丝裂霉素C等）抑制成纤维细胞的增殖，但滤过道的瘢痕化问题仍未得到良好的解决。因此，探索一种理想的手术方式，提高一次性手术成功率，降低并发症的发生，一直是人们所关注的问题。

    羊膜的生物学特性在抗青光眼滤过术中的作用： 1、羊膜所具有的各种蛋白成分能促进上皮分化，增生。2、羊膜含有的蛋白酶抑制因子通过抑制蛋白酶而发挥其抑炎作用。3、羊膜含有的抑制细胞因子表达和细胞调亡的成分，可避免炎症细胞和细胞因子诱发的角膜基质细胞和胶原纤维的过度增生，从而抑制局部炎症，促进表面愈合而不留瘢痕。4、减少新生血管形成。5、人羊膜不表达白细胞抗原，故几乎不发生免疫排斥反应。

    本组均为难治性青光眼，术前应用最大剂量抗青光眼药物，或已行常规抗青光眼滤过手术，眼压仍不能控制或反复发作，病程迁延较长。基于羊膜的上述作用，我们设计了本术式，经行小梁切除联合羊膜植入手术，疗效满意。88%的患者眼压得到良好控制，功能性滤过泡形成率为88%。为增加滤过量，增强滤过效果，减少滤过道瘢痕形成的机会，矩形巩膜瓣不宜过大，以3.0mm×4.0mm为宜，厚度约为1/3巩膜厚度。

    新生血管性青光眼患者2例，一直未见有滤过泡形成，因屡道瘢痕化而致手术失败，眼压复升。分析其原因有二：1.虽术中在做周边虹膜切除前，局部曾滴用立止血原液，遏制了切除时大量出血，但因手术眼眼前段布满大量新生血管，手术的创伤致使新生血管脆性增加，术后出现继发性出血，堵塞滤道。2.术前的高眼压已使患眼葡萄膜处于激惹状态，手术后产生严重的眼内炎性反应，加之新生血管的通透性增加，大量炎性产物、成纤维细胞等积聚手术滤道，加速瘢痕化进程，阻碍房水外流。对新生血管性青光眼的手术治疗还有待于进一步的观察和研究。

    国内岳军等[4]报告小梁切除联合新鲜人羊膜治疗难治性青光眼，受到满意效果。本组患者均采用小梁切除联合巩膜瓣下植入甘油保存人羊膜，除2例新生血管性青光眼外，术后患者滤过泡形成良好，眼压控制满意。使用甘油保存羊膜，即用即取，操作方便，可作为治疗难治性青光眼一种新的、有效的尝试术式[5]。

【】
  1 Fourman S. Effects of amnioproprionitrile on glaucoma filter blebs in rabbits. Ophthalmic Surg , 1988;9:649-656

2王海瑛,盛晓捷,孙艳,朱洪丽.前房型Ahmed房水引流物植入治疗难治性青光眼的并发症的预防及处理.国际眼科杂志,2006;6(4):890-892

3 Skuta GL, Robert M, Schoket PF. 顽固性青光眼引流植入物的手术治疗.任泽钦,李美玉,译.国外医学眼分册,1996;20:69-75

4岳军,胡长清,雷小敏.小梁切除联合羊膜植入和巩膜瓣松解缝线术治疗难治性青光眼.中华眼科杂志,2003;39:476-479

5杨瑾, L Boon ANG, Steve SEAH. 经巩膜睫状体光凝治疗难治性青光眼.眼科新进展,2003;23(6):441-442