实时定位缝合术治疗外伤性睫状体脱离

          作者：樊敏　王大江　王志军　赵丽冬 

【摘要】  　　目的：观察实时定位缝合术外伤性睫状体脱离的手术效果。方法：手术前通过裂隙灯三面镜和超声生物显微镜检查，术中实时定位确定睫状体脱离的位置和范围。本组8例患者均采用改良的睫状体缝合复位术,术后配合用散瞳剂和皮质类固醇类药物控制炎症。结果：所有患者术后观察3～6mo。最佳矫正视力：0.4～1.2。眼压：10～18mmHg（平均14mmHg）。前房、瞳孔、眼底改变均恢复正常。结论:本组8例患者采用术中实时定位，行改良的睫状体缝合复位术治疗外伤性睫状体脱离，取得满意的治疗效果。通过临床观察结果说明该方法是安全、实用、有效的。

【关键词】  睫状体脱离；缝合复位术

　　Treatment of traumatic ablatio corporis ciliaris by real-time localized saturation

        Abstract AIM: To observe the results of the real-time localized suturing reattachment operation for traumatic ablatio corporis ciliaris. METHODS: Preoperatively the eyes were examined by slit lamp three mirror contact lens examination and ultrasound biomicroscopy. During the operation, real-time localization was used to identify the scope and position of ablatio corporis ciliaris. All of the 8 cases underwent the improved saturation. Mydriatic and corticosteriod were used after operation. RESULTS: During the follow-up of 3-6 months. The best corrective vision was 0.4-1.2. Intraocular pressure (IOP) was 10-18mmHg (average 14mmHg). Shallow anterior chamber, deformed pupil and changes of the fundus were all recovered. CONCLUSION: Real-time localization with the improved saturation was a useful, effective and safe method to treat traumatic ablatio corporis ciliaris.

    · KEYWORDS: ablatio corporis ciliaris; suturing reattachment operation

　　0引言

    眼球钝挫伤时的暴力作用可导致局部睫状体从巩膜突附着处分离，此情况称为睫状体解离。房水经睫状体解离口进入睫状体上腔引起睫状体脱离，伤眼会出现视力下降、调节力下降或丧失、浅前房、低眼压、视网膜和视神经乳头水肿以及后极部视网膜条纹等。由于睫状体解离口自行闭合的机会很少，所以治疗外伤性睫状体脱离以手术为主。2004/2005，我们采用实时定位缝合的方法治疗8例8眼，取得一次手术成功的疗效，现报告如下。

    1对象和方法

    1.1对象 本组外伤性睫状体脱离8例8眼（右3眼，左5眼），均为男性，年龄19～45岁。致伤原因均为羽毛球、拳击和其它钝器所致。术前裸眼视力为0.05～0.1，眼压均<4mmHg(0.53kPa)。病史2wk～1a，其中2眼为第2次手术，另外1眼曾在外院两次睫状体复位术未获成功，于伤后1a入院行第3次手术。所有患者均有程度不同的浅前房、视网膜和视神经乳头水肿等低眼压眼底改变。超声生物显微镜（UBM）检查，8眼均为360°睫状体脱离，5眼查到前房与脉络膜上腔沟通口。术前房角镜检查6眼查到睫状体解离口。

    1.2方法 OCULAR三面镜750mL/L酒精浸泡0.5h，灭菌蒸馏水冲洗后干燥备用。术眼不散大瞳孔，球后注射20g/L利多卡因+7.5g/L布比卡因麻醉。开睑器开睑，冲洗结膜囊，15°辅助切口刀透明角膜缘内前房穿刺后注入眼内用透明质酸钠约0.2mL，使前房深度恢复到正常或略偏深。将三面镜置于角膜后手术显微镜下利用舌状镜（对比发现比房角镜观察更清晰）行房角全周检查，顶压睫状体解离口两端并用手术画线笔标记定位。经过外院手术失败的3眼中，2眼在下方发现遗漏小解离口，1眼于上方缝合部位发现未闭合的小解离口。其余5眼中，2眼有两处以上解离口，较大的解离口位于上方，范围接近1个钟点，小解离口分别位于下方和颞侧，另外3眼的解离口均位于上方，1眼解离口的范围约1个钟点，2眼解离口的范围约0.5～1个钟点。手术经过: 在所确定的睫状体脱离方位作穹窿为基底的结膜瓣，角膜缘后3mm处切开巩膜，平行角膜缘做1/2厚弧形巩膜瓣，分离至角膜缘。巩膜瓣的长度为两端各超过标记点1～2mm。在离断区角膜缘后2mm处切开深层巩膜长约1～2mm，见脉络膜上腔液体流出，眼压下降，4号半针头由扁平部穿刺向玻璃体腔注射平衡盐液（BSS）恢复眼压。10-0尼龙线间断缝合深层巩膜切口。于角膜缘后1.5mm，用10-0尼龙线平行角膜缘，穿过巩膜床和睫状体组织双排交错式水平缝合，针距约1.5mm，两排缝线间相隔约0.5mm。缝合范围为术中实时定位点两侧各外延1～2mm。翻转巩膜瓣，再次用房角镜检查，确认离断区睫状体裂隙全部缝合后，间断缝合固定巩膜瓣及球结膜，BSS置换出前房内透明质酸钠，结膜囊内给予典必殊+10g/L阿托品眼膏，单眼加压包扎。

    2结果

    术后随访3～6mo，最佳矫正视力：0.4 ～1.2。眼压：10 ～18mmHg（平均14mmHg）。前房深度恢复正常。眼底恢复正常，黄斑部放射状皱褶消失。术后1mo房角镜检查见原睫状体解离口全部闭合，UBM检查提示睫状体全部复位。并发症及处理：2例患者术后出现少量前房出血，未给予处理，短期内均自行吸收。5例患者术后第1d既出现一过性高眼压，眼压28～41 mmHg，症状明显者分别给予派立明点眼和口服乙酰唑胺处理，其中1眼给予前房穿刺放液处理，3～5d后停药，眼压均得到良好控制。1眼眼压下降至7mmHg，2wk后眼压升至14mmHg。

    3讨论

    睫状体脱离是外伤性低眼压的主要原因，长期低眼压可造成角膜、晶状体营养障碍,导致视功能严重损害[1]。因此积极有效地是非常重要的,而治疗的关键是准确确定睫状体脱离的手术范围并手术复位。

    3.1关于术前检查 术前全面检查，准确定位是手术成功的关键。三面镜借助光学折射对前房角结构进行全面检查，可发现巩膜突与睫状体带分离的裂隙，暴露出带有色素并呈灰白色的巩膜内面，但三面镜检查受屈光间质清晰度及眼压高低等因素的影响。UBM能弥补前房角镜的不足，可以清晰地显示睫状体及临近组织的关系，准确地定位睫状体离断口[2]。但UBM无法对眼球加压，对于前房极浅的窄裂隙睫状体脱离有时难以发现。所以，目前临床上多采用两者的结合，诊断和治疗挫伤性睫状体脱离[3]。但仍然会有一些病例在术前无法明确睫状体离断口。本组8例术前均行三面镜及UBM检查，有2例患者术前因前房极浅，虹膜膨隆，未能明确睫状体离断口。

    3.2关于术中实时定位的应用体会 对于术前检查无法明确定位的病例，术中应用三面镜检查实时定位睫状体离断口，对手术成功起决定性作用。我们采用术中前房穿刺，注入适量粘弹剂后立即进行房角检查，其优势在于：（1）眼压升高，角膜不会出现皱褶，便于进行房角检查及睫状体准确缝合。（2）加深前房，周边虹膜由膨隆状变为扁平，前房角区清晰显露，极窄的房角裂隙也能显露。（3）易于区分由挫伤导致单纯睫状体表面纵形和环行肌纤维分离造成的非完全性睫状体断离，和睫状体前部完全与巩膜突分离，其间形成裂隙造成的完全性睫状体断离[4]。（4）能防止遗漏散在、多发的睫状体离断。本组8例患者，术前均进行三面镜结合UBM检查，并在术中前房注入粘弹剂进行实时定位。术毕巩膜瓣伤口关闭前，8例均用三面镜对睫状体缝合部位进行复查。避免了以往因睫状体脱离口未查到或漏缝、手术范围估计不足，同时也避免了不必要盲目的全周睫状体缝合，提高了一次手术成功率。

    3.3关于术式 传统的睫状体复位术采用的是切穿巩膜床，放出脉络膜上腔液体后，垂直于角膜缘的间断缝合方法[5]。也有报道将间断缝合改良为连续缝合，术后效果满意[6]。本组病例采用水平重叠式缝合，与传统的术式有很大的不同，并有其自身的优越性。（1）平行于角膜缘的缝线更适合睫状体放射状的解剖结构。水平缝线与睫状体放射状结构相垂直，使睫状体与巩膜帖附更紧密，更确实[7]。（2）双排交错镶嵌式缝合能够起到双重拦截作用，避免间断缝合后缝线之间遗留细小缝隙，切实关闭异常房水通路，使睫状体得以牢固复位。（3）水平镶嵌式缝合无需大面积切穿巩膜，减少了医源性创伤。另外，本组病例通过向玻璃体腔注射平衡盐液（BSS）恢复眼压，使术中眼压稳定，操作方便，缩短了手术时间。本组手术治疗的8眼，视力由术前的0.05～0.1，提高到术后的0.4～1.2，眼压全部恢复正常，手术效果显著[8,9]。

    3.4术后眼压变化 本组病例中5例患者术后第1d出现一过性高眼压，眼压28～41 mmHg。分析其原因可能与下面几种情况有关：长期低眼压使睫状突代偿性过量分泌；术后房角组织水肿，滤过减少；粘弹剂前房残存均可能在术后产生一过性高眼压。同时发现，有的病例术后眼压不会马上升高，可能是由于睫状体脱离没有在短时间内愈合并恢复分泌功能。因此，术后需密切观察眼压变化，及时给予相应处理。本组患者经过2wk左右的时间眼压均恢复正常。

【】
  1李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,下册,1996:2201-2202

2庞秀琴,周军，王文伟，杨文利.超声生物显微镜在睫状体脱离复位术中的应用价值,中华眼科杂志,1998;34（6）:438-440

3韩梅,高建民.超声生物显微镜诊断挫伤性睫状体脱离的意义,眼外伤职业眼病杂志,2004;26(5):296-297

4刘家崎,李凤鸣.实用眼.北京:人民卫生出版社,1999:177

5李绍珍.眼科手术学.北京: 人民卫生出版社,1997;839-840

6郁丽娟,廖奇志,刘若屏,薛爱君,董秀荣.改良的外伤性睫状体脱离手术治疗的临床观察,眼外伤职业眼病杂志,2004;26(10):673-674

7张颖,张卯年.改良睫状体缝合术治疗外伤性睫状体脱离39例临床分析.解放军医学杂志,2005;30(2):111-113

8黄勇进,李山祥,闻祥根,吴晓云.外伤性睫状体分离复位后继发青光眼的治疗.国际眼科杂志,2006;6(4):937-938

9高笙,赵霞,徐海波.睫状体脱离复位术巩膜瓣缝合方法对术后视力的影响.国际眼科杂志,2004;4(2):360-361