先天性上斜肌麻痹的手术方式分析
【摘要】 目的：探讨先天性上斜肌麻痹的手术方法。方法：对我院2004-10/2005-02收治的39例先天性上斜肌麻痹患者，根据患眼的下斜肌功能亢进程度和垂直斜度大小选择下斜肌后徙、下斜肌切断并部分切除、下斜肌前转位、或联合对侧眼上直肌、下直肌手术。结果：治愈28例（72%），好转10例（26%），无效1例（2%）。结论：先天性上斜肌麻痹的手术方式按减弱直接拮抗肌和配偶肌，加强麻痹肌和间接拮抗肌的原则进行，根据患者下斜肌功能亢进程度和垂直斜视度大小选择不同术式可获得良好的效果。
【关键词】 上斜肌麻痹 先天性 手术 眼外肌 斜视
0引言
先天性上斜肌麻痹是麻痹性斜视中最常见的类型,单眼多见，多以代偿头位首诊。在幼年时期若不及时治疗，将会诱发颜面、颈部、上胸部和脊柱的畸形。现将我院2004-10/2005-02收治的39例先天性上斜肌麻痹手术治疗病例报告如下。
1对象和方法
1.1对象 常州市中西医结合2004-10/2005-02收治的先天性上斜肌麻痹患者39例，其中男23例，女16例。就诊年龄3～18（平均6.7）岁；单眼发病36例，双眼发病3例；单纯上斜视9例，有代偿头位者35例，合并继发性外斜视24例，内斜视6例。
1.2方法 常规检查视力，10g/L阿托品眼液充分麻痹睫状肌后检影验光，矫正屈光不正，采用三棱镜+交替遮盖和同视机检查33cm和5m时的斜视度。先天性上斜肌麻痹的诊断标准按von Noorden[1]标准。下斜肌功能亢进程度按Parks[2]的分级方法。术前垂直斜度10～80Δ，中位数20Δ。所有选择病例下斜肌功能均有不同程度亢进，Bielschowsky征阳性。34例患者有典型代偿头位。根据患者垂直斜视度和下斜肌功能亢进程度分成4组：A组垂直斜视度5Δ以下、下斜肌功能无明显亢进者，不必手术,本组病例未选择；B组垂直斜视度5~15Δ、下斜肌功能亢进+1~+2者，共11例行患眼下斜肌后徙或下斜肌切断并部分切除术；C组垂直斜视度15~25Δ，下斜肌功能亢进+2~+3者，共17例，行患眼下斜肌前转位术；D组垂直斜视度≥25Δ者，下斜肌功能亢进+3~+4者，共11例，行患眼下斜肌切断并部分切除，同时行对侧眼上直肌缩短术或对侧眼下直肌后徙术。合并水平性斜视同时给予矫正。采用中华眼会全国儿童弱视斜视防治组制定的斜视疗效评价标准，按治愈、好转、无效进行评价[3]。治愈：第一眼位垂直斜度≤5Δ，代偿头位消失，Bielschowsky征（－）；好转：第一眼位垂直斜度＞5Δ，代偿头位明显好转，Bielschowsky征（－）；无效：第一眼位垂直斜度＞10Δ，代偿头位无好转，Bielschowsky征（+）。
2结果
39例患者术后随访1~10mo，其中：A组：不必手术，给予配戴三棱镜镜片或是观察；B组：手术，治愈9例，好转2例，无效0例；C组：手术，治愈11例，好转6例，无效0例；D组：手术，治愈8例，好转2例，无效1例。其中5例患者行患眼下斜肌切断并部分切除，同时行对侧眼下直肌后徙术2例治愈，2例好转，1例患者术前垂直斜视80Δ，术后残留35Δ垂直斜视度，无效；本组6例患者选用患眼下斜肌部分切除，同时行对侧眼上直肌缩短术均获得矫正。34例患者代偿头位明显改善或消失。
3讨论
先天性上斜肌麻痹是先天性麻痹性斜视中最常见的类型，发病率约占垂直斜视的50%。临床分先天性、后天性两种，先天性占39.5％，外伤性占37.3％，特发性占23.2％。其中单侧先天性上斜肌麻痹约占70.6％，双侧约占29.4%[4]。代偿头位是先天性上斜肌麻痹中最主要的体征，多数同时伴同侧下斜肌功能亢进，表现为患眼眼位高，头歪向健侧，或合并水平性斜视[5]。在幼年时期若不及时治疗，将会诱发颜面、颈部、上胸部和脊柱的畸形。
手术方式按减弱直接拮抗肌或配偶肌，加强麻痹肌或间接拮抗肌的原则进行。根据患眼的下斜肌亢进程度和垂直斜视角大小选择下斜肌后徙、下斜肌切断并部分切除、下斜肌前转位、或联合对侧眼上直肌、下直肌手术。张文韬等[6]认为下斜肌切除术效果可与后徙术媲美。龚淑贤等[7]认为对于垂直斜度在15～20Δ的患者，下斜肌前转位术优于下斜肌后徙和断腱术。孟祥成[8]认为下斜肌功能过强内转时上斜度程度在5～8Δ以下时可做下斜肌切断，10Δ以上时则须做部分切除或不同程度后徙术或转位术[9,10]。本组患者垂直斜视度5~15Δ行下斜肌后徙或下斜肌切除术，垂直斜视度15～25Δ行下斜肌前转位术，手术均获得成功。
对于上斜肌麻痹患者中垂直斜视度较大者，杨景存[11]认为以健眼注视者应减弱其对抗肌，即麻痹眼的下斜肌；以患眼注视者减弱其配偶肌，即健眼下直肌；在加强上转肌与减弱下转肌效果相同时，最好不做减弱下转肌的手术。上斜肌麻痹患者以麻痹眼注视时，势必接受过量的神经冲动，根据Hering法则，配偶肌即健眼下直肌也同样接受了过量的神经冲动，随着病情的，会出现上斜肌的直接拮抗肌患眼下斜肌功能亢进和上斜肌的间接拮抗肌健眼上直肌的不全麻痹。由于解剖因素，下直肌手术量过大会影响下睑的功能，因此，本组6例≥25Δ患者选用患眼下斜肌部分切除，同时行对侧眼上直肌缩短术均获得矫正，与手术矫正原则也不相违背。
双侧性先天性上斜肌麻痹者临床表现和体征较单侧更为复杂。双侧麻痹在原在位的垂直斜视通常较单侧麻痹小，外旋大于10～15°，明显V征，双侧Bielschowsky征(+)，代偿头位表现为下颏内收。临床上分3型：对称型、不对称型和隐蔽型。对称型可行双眼对称下斜肌减弱手术，而不对称型和隐蔽型术前常常难以诊断，需要同时行双眼不对称下斜肌减弱、双眼不对称上斜肌加强和直肌手术才能矫正眼位。当临床上难以区分单、双侧时，允许先诊断和解决单侧麻痹[1]分次手术。我们对1例先天性上斜肌麻痹患者高位眼行下斜肌切断并部分切除，术后1wk复查角膜映光正位，交替遮盖基本不动，眼球运动大致正常，代偿头位消失。术后3mo复查时非手术眼高于手术眼，眼球运动非手术眼下斜肌功能亢进Ⅱ埃珺ielschowsky征：手术眼（－），非手术眼（＋），并出现反向代偿头位，证实该患者为双侧性先天性上斜肌麻痹隐蔽型，予以行另眼下斜肌切断并部分切除。术后随访3mo，患者眼位和头位均得到矫正，双侧Bielschowsky征（－）。
总之，先天性上斜肌麻痹的手术目的是消除垂直偏斜和代偿头位，避免成年后颜面、颈部、上胸部和脊柱的畸形，建立双眼单视和恢复正常的眼球运动功能。先天性上斜肌麻痹患者的早期诊断和显得尤为重要，根据患者下斜肌亢进程度和垂直斜视度大小选择不同术式可获得良好的效果。
【】
1 Von Noorden GK, Murray E, Wong SY. superior oblique paralysis.a review of 270 cases. Arch opthalmol ,1986;104(12):1771-1776
2 Wilson ME, Parks MM. Primary inferior oblique overaction in congenital esotropia, accommodative esotropia, and intermittent esotropia. Ophthalmolgy ,1989;96:950-957
3中华眼会全国儿童弱视斜视防治组.斜视疗效评价标准.斜视与小儿眼科杂志,1996;4(4):145
4胡聪.临床斜视诊断.北京:科学出版社,2001;4:135-167
5裴重刚,付新元,钟修梁.共同性水平性斜视伴垂直斜视的手术治疗.国际眼科杂志,2004;4(1):167
6张文韬,韩会芳,范贵云.下斜肌切断术治疗上斜肌麻痹疗效分析.实用眼科杂志,1993;11(7):421-423
7龚淑贤,费非,刘新荣.先天性上斜肌麻痹手术疗效分析.中国斜视与小儿眼科杂志,2003;11(4):179-180
8孟祥成.斜视弱视与小儿眼科.黑龙江:黑龙江人民出版社,2001;1:328
9金丽英,杨东光.下斜肌后徒转位术治疗先天性上斜肌麻痹.国际眼科杂志,2006;6(1):240
10任兵,高晓唯,罗英,冯洁,许振华.下斜肌转位及部分切除术矫正大角度垂直偏斜32例.国际眼科杂志,2005;5(4):696-697
11杨景存.眼外肌病学.郑州:郑州大学出版社,2003;4:354-355
