准分子激光原位角膜磨镶术后角膜层间异物
作者：胡学斌，方芳，江萍，莫纯坚
【摘要】 目的：分析准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)术后角膜层间异物情况。方法：在LASIK手术的6 239例(12 312眼)中,对术后出现角膜层间异物残留病例的相关原因和处理方法进行统计分析。结果：304眼(2.47%)出现角膜层间异物残留。其中，50眼（0.41%）采用异物剔除和冲洗等及时合理的措施处理；254眼（2.06%）无须处理。所有病例预期的矫正视力均无明显影响，冲洗后3眼出现少许边缘性角膜上皮细胞植入。 结论：LASIK术后出现角膜层间异物残留并发症的比例低，多数病例无须处理。通过对相关因素的控制可有效减少，但不能杜绝。及时合理的处理方法能提高视觉质量，LASIK手术安全可靠。
【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术；层间异物；角膜瓣
0引言
准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）以其安全、有效、快速和稳定等特点，得到广大近视患者的普遍接受，成为当前角膜屈光手术的主流术式，是一种选择性锦上添花的手术。但这项手术对设备和技术的要求较高，患者对手术预期更高，如果出现并发症就得不偿失了[1,2]。与角膜瓣相关的并发症尤为突出，其中关于角膜层间异物的简单报道较多，但未见系统性的专题分析。现将我们自1999/2005年开展LASIK近视眼的6 239例(12 312眼)所产生的各种角膜层间异物及其原因、处理方法和预防进行如下。
1对象和方法
1.1对象 收集1999-08/2005-08开展LASIK治疗近视眼的6 239例(12 312眼)。男3 101例（6 132眼）,女3 138例（6 180眼）。年龄18～52（平均25.23±6.68）岁。术前球镜屈光度-0.75～－16.00DS,柱镜屈光度0～－5.50DC。近视稳定2a或2a以上，停戴软性角膜接触镜2wk以上。排除全身严重疾病及眼部禁忌症。术前滴3g/L氧氟沙星滴眼液3d。
1.2方法 包括远、近裸眼和最佳矫正视力，裂隙灯显微镜，直接和间接检眼镜散瞳检查，常态和暗室瞳孔直径，非接触眼压，主、客观验光，角膜地形图，角膜厚度和眼轴测量。先后采用美国Summit、鹰视激光机和法国Moria公司的气动旋转式微型角膜板层刀(M-LSK型)进行手术。准分子激光波长为193μｍ，角膜瓣厚度130μｍ。根据预期矫正的屈光度、角膜厚度和瞳孔直径决定激光切削直径（5.00～6.50mm）和深度。根据角膜直径和角膜曲率制做直径7.00～9.00mm的角膜瓣。术前让患者了解手术原理和术中配合方法与重要性,消除患者的恐惧心理。采用常规手术方法及术前术后用药。术中负压吸引尽量一次完成,时间尽量不要超过20s, 吸引时间角膜曲率过低者稍长，高度近视者尽量缩短；采用折叠角膜瓣技术；瓣下用冲洗（用量5～20mL）。术后1d去除眼罩,常规用药和定期复查。术后第1、3、10d，1、3、6、12、24mo复诊，检查裸眼视力，矫正视力，裂隙灯显微镜，非接触眼压、眼底、角膜地形图和术后症状调查。部分病例术后立即进行裂隙灯显微镜检查。角膜层间异物去除方法: 配合各种最低损伤的异物剔除法进行周边局部冲洗和揭开全角膜瓣冲洗。另外，根据异物的性质、大小、炎症反应程度、是否位于光学区以及是否导致异常的屈光状态来决定处理与否和冲洗方法。
2结果
所有病例产生角膜层间异物残留304眼(2.47%)，包括细点状金属异物（3个以下未统计，2眼为细小铁锈）异物3～5个189眼（1.54%），6～9个16眼（0.13%），未发现10个以上异物；孔巾、敷料、衣物或空气中的细丝；结膜囊脂质类分泌物和油质34眼（0.28%）；血液6眼（0.05%）和睫毛等。采用异物剔除和冲洗等措施处理的共50眼（0.41%），其中11眼（0.09%）15d内视力恢复明显减慢，3mo后视力基本恢复到预期的矫正视力，无最佳矫正视力明显下降的病例。39眼(0.32%)在处理后15d内恢复到预期的矫正视力。冲洗后除3眼(0.02%)少许边缘性角膜上皮细胞植入外，无其他特殊情况。无须处理的254眼（2.06%）。
3讨论
一般准分子激光机的显微镜放大率较低且无裂隙光, 角膜层间残留的异物术中难以发现和完全清除。本研究角膜层间异物残留的发生率为2.47%，马华贞2005年的统计为1.00％[3], 李力等人2004年的统计为2.09％[4], 袁俊等人2003年的统计为1.00％[5], 廖荣丰等人2003年的统计为0.86％[6], 陈建国2002年的统计为0.20％[7]，许庆文等人2001年的统计为4.01％[8]。对比分析以上资料，近5a每年都有统计分析，说明角膜层间异物残留已经得到了应有的重视；由于地域、样本大小、统计者和对异物判断标准（特别是细点状金属异物的评判）的不同，统计结果存在较大差异，但发生率都很低，从时间上看，随着LASIK的普遍开展和技术熟练程度的提高，角膜层间异物残留的发生率还是呈下降趋势。
3.1角膜层间异物的种类和来源 层间异物种类:细点状金属异物和细小铁锈，细丝状物，结膜囊脂质类分泌物，油质，血液和睫毛等。层间异物来源：①细点状金属异物是刀片与刀头摩擦或刀头与负压吸引环摩擦产生。主要来源是刀片，为绝大多数手术者所公认；其次为刀头和负压吸引环，这一点可以从显微镜下观察刀头和负压吸引环表面密布紊乱的划痕得到证实；另外，极少数同一性质的细点状铁锈则来源于刀头和负压吸引环。器械保养时，从刀头和负压吸引环的缝隙、凹槽和管腔中可以见到少量的铁锈，手术中的机械震动导致铁锈松动而进入结膜囊，漂移到角膜瓣下。②细丝状物长短不一，有时呈螺旋状；性质上，棉丝居多，化纤类其次，极少数性质不明确；主要来源为孔巾、手术衣、敷料、吸血海绵、医患双方衣物或空气中漂浮物。本研究中有1例角膜瓣下蓝紫色化纤类丝状物，取出后与我们手术室一医务人员的毛衣纤维显微镜下比较证实为同一物质。③结膜囊脂质类分泌物,由睑板腺和Zeis腺分泌。存在明显的个体差异，旺盛的分泌多见于青少年。④油脂偶尔也可以见到，可能是微型角膜板层刀的马达清洁润滑剂残留在马达中，手术中马达反复启动后油脂溢出，从刀头进入角膜瓣下存留。⑤血液来源于角膜缘毛细血管翼损伤，止血不彻底血液渗入角膜瓣下；因刀头和负压环的相互牵拉而损伤结膜血管的情况极少，出血一般不会存留到角膜瓣下。⑥睫毛存留角膜瓣下者[1，2]我院没有发生，一般是由于刀头和负压环的相互牵拉使睫毛脱落形成，偶见自行脱落者。
3.2角膜层间异物的处理原则及方法 处理原则：根据有无症状，异物的性质和大小，炎症反应程度，感染迹象，是否位于光学区以及是否导致异常的屈光状态和视力恢复情况等因素共同决定。LASIK术后角膜的特殊性告诫我们在处理角膜层间异物时,一定要多加考虑,全面权衡,切勿处理不当，因小失大，造成更为不良的后果。各种层间异物的处理方法：①金属碎屑不易去除[7]，在角膜层间性质稳定，一般无须处理；当金属碎屑较大，位于光学区，导致异常的屈光状态或视力明显受其影响时，可掀开并翻转角膜瓣大量冲洗，冲洗时注意观察角膜水肿情况，做到适可而止。必要时，可配合使用1mL注射器针头用针尖小心剔除，并尽可能减小对角膜瓣和基质床的损伤；其中，细小铁锈的2眼为防止锈斑的形成，均小心刮除并充分冲洗。②细丝状物容易清除，除非短而细小，无扭曲，性质稳定且炎性反应轻微并位于非光学区，我们一般都采取了合理的处理措施。近角膜瓣缘者，进行周边局部掀开冲洗，BBS用量一般少于1.5mL；2眼细长丝状物位于周边角膜瓣下，一端外露，采用显微镊直接拉出，未掀开角膜瓣；其余的均掀开整个角膜瓣，进行瓣下或者翻转叠瓣开放式大冲洗[9]，一般无须特别进行异物剔除。③结膜囊脂质类分泌物、油脂和血液。脂质类分泌物一般不进行处理，绝大部分能自行吸收[10]。进行处理的8例中，3眼为脂质类分泌物，油脂2眼和血液3眼。一般性冲洗即可。④我们在层间异物冲洗后，3眼(0.02%)出现无须处理的少许边缘性角膜上皮细胞植入。但上皮植入严重时，可能引起异物感、视力下降、眩光、散光和角膜基质或角膜瓣的融解[11，12]。所以，冲洗时必须注意任何可能使角膜上皮松解或角膜瓣水肿的原因：如过多滴用表麻制剂、术中角膜瓣过于干燥、术中手术器械划伤角膜表面、术中层间多次冲洗等，避免角膜瓣下上皮细胞植入[11]。
3.3角膜层间异物的预防 必须根据层间异物来源采取针对性措施，才能有的放矢，取得良好的预防效果。首先，要求思想上有足够的认识和重视。其次，初学者更应倍加小心,重视每个手术步骤,熟知仪器性能,提高手术技巧,同时争取患者的积极配合,是避免这些并发症和取得手术成功的关键。再次，细致全面的环节把握：①手术室内空间配置、装饰材料、空调的风量风向、患者和医务人员的着装、个人卫生和人员流动性等涉及空气净化的因素；②术前详尽的角膜检查与评估；③术前充分清洗结膜囊和睫毛；④使用高品质耗材,刀头和负压环的清洗与保养，上刀前拭擦并检查刀头与刀刃,手术台上负压环、刀头和冲洗针头等器械的放置方向；⑤角膜缘血管损伤与止血的控制；⑥角膜瓣与基质床的平滑度和角膜瓣的厚度与弹性的控估；角膜瓣蒂部的位置；叠瓣技术采用与否；冲洗针头的出水量和水流方向以及层间冲洗的有效性等易导致异物存留因素。最后，我们认为角膜层间异物的产生多为可控因素，通过预防可以明显减少，但相关因素错综复杂，不能杜绝。即使发生，及时合理的处理能避免或减轻视功能损害，仍然可获得较好的视觉质量[13]。
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