超声造影在肝局灶性结节增生诊断和鉴别诊断中的价值

                 作者：汪丽菁，钱超文，陈丽羽

【摘要】  ［目的］ 探讨超声造影在肝局灶性结节增生（FNH）的诊断以及与原发性肝癌（PHC）鉴别诊断中的价值。［方法］ 经病检查证实的原发性肝癌22例和肝局灶性结节增生病变16例，采用GE-LOGIQ9彩色多普勒系统,具有CPS(contrast pulse sequence)造影专用程序和造影剂Sonovue进行超声造影成像，造影时记录肝实质及病灶的充填过程、充盈方式及增强程度。［结果］ 22例原发性肝癌的造影方式均呈典型的快进快退型。16例FNH在动脉期呈强回声，而门脉相呈等回声。在延迟相，15/16例（94%）FNH病灶呈等回声或稍高回声，1/16例（6%）较肝实质回声稍低；11/16例（69%）病灶在门脉和延迟相可见中央瘢痕。 ［结论］ 超声造影能清楚显示肝局灶性结节增生和原发性肝癌的造影充填过程及充填方式，在两者的诊断和鉴别诊断中具有重要意义。

【关键词】  肝肿瘤

    Role of Contrast Enhanced Ultrasound in Diagnosis and Differential Diagnosis for Focal Nodular Hyperplasia of Liver

      Abstract: ［Purpose］ To explore the role of contrast enhanced ultrasound in diagnosis for focal nodular hyperplasia (FNH) of liver and differential diagnosis with primary hepatocellular carcinoma(PHC). ［Methods］ Twenty-two cases with PHC and 16 cases with pathologically proven FNH were examined by GE-LOGIQ9 color Doppler ultrasound system with contrast pulsed sequence (CPS) software and Sonovue. Meanwhile, the engorged process and type, enhanced extent of hepatic parenchyma and masses were recorded. ［Results］ Twenty-two cases with PHC showed a typical hypervascular pattern in the arterial phase and rapid wash out in the portal phase. Sixteen cases with FNH showed hyperechoic in the arterial phase and isoechoic in the portal phase. During the late phase 94% (15/16) nodules appeared isoechoic or hyperechoic slightly, only 6%(1/16) nodule appeared hypoechoic. Central scars could be found in 69%(11/16) nodules during portal and late phase. ［Conclusion］ Contrast enhanced ultrasound could show the engorged process and type of FNH of liver and PHC, which play an important role in diagnosis and differential diagnosis for PHC and FNH of liver.

    Key words: focal nodular hyperplasia of liver; liver neoplasms; ultrasound; contrast agent

    原发性肝癌和局灶性结节增生的灰阶及彩色多普勒超声表现极为相似，均表现为肝脏内血供丰富的占位性病变而难以作出鉴别诊断。本研究探讨超声造影在原发性肝癌和肝局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia，FNH) 鉴别诊断中的价值。

    1   材料与方法

    1.1   研究对象

    2005年2月至2006年12月，于我院行增强CT或MR对照，并经手术或穿刺病理证实的FNH16例、原发性肝细胞肝癌22例。其中男性22例，女性8例，年龄26～70岁，平均年龄35.8±27.3岁。所有患者均在常规超声检查时发现肝内占位病变，病灶直径9mm～77mm，平均38.9±22.3mm。6例患者有慢性肝病史，AFP、CA199检查均为阴性。4例腹部不适，其余无任何症状，仅在体检或以其它疾病就诊时偶然发现。

    1.2   仪器与方法

    采用GE-LOGIQ9彩色多普勒系统，探头频率4MHz，具有CPS(contrast pulse sequence)造影专用程序。进行声学造影时将机械指数设为0.17，增益设为10。造影剂采用意大利Bracco公司生产的第二代声学造影剂Sonovue，在59mg干粉剂中加入生理盐水5ml，配制成含有磷脂包裹的六氟化硫微泡的混悬液，微泡的浓度为每毫升2×108个，微泡平均直径为2.5μm。造影前行二维及彩色多普勒超声扫查肝脏，重点观察并记录病灶的部位、内部回声及血流状况，同时选择合适切面为进行谐波灰阶造影观察切面。造影时经肘部浅静脉弹丸式快速注入2.4ml造影剂，推注时间小于5s，尾随5ml盐水冲洗，造影开始后全过程均以动态图像的形式记录并存储在仪器的硬盘中，以备调出进行分析。必要时，间隔5min后，行第2次造影观察。由两位有经验的医师对动态图像进行分析判断，观察的内容包括病灶开始增强时间、增强的强度、增强的方式和形态、增强时相的变化，通过不同时相动态观察病灶造影剂的进出情况，分析病灶造影剂的充盈方式,进而评估病灶的超声造影声像图特征。

    1.3   检测观察指标

    常规超声检测记录病灶位置、大小、形态、边界、回声等；注射Sonovue 后观察肝实质及病灶在动脉相(0～30s)、门脉相(31～120s)、延迟相(121～360s)的增强改变,包括增强出现时间、方式、程度、形态和增强持续及消退时间等。

    2   结   果

    2.1   FNH及肝细胞肝癌的二维超声检查结果

    16例FNH最大直径范围2.1cm～12.4cm(4.5±3.1cm)；内部以均匀低回声为主，占75%(12/16)，团块未见混合性回声，也未见内部坏死的无回声、高回声，病灶边界清晰；4例(25%)后方回声增强；3例(19%)病灶可见声晕；所有病灶均无显著的中央低回声瘢痕。本组病理诊断为FNH16个病灶中，二维超声诊断准确率为6.3% (1/16)。

    22例肝细胞肝癌最大直径范围1.8cm～11.2cm(5.0±2.3cm)，14例（64%）呈高回声结节，边界清楚，内部回声不均匀，后方回声无增强现象。6例(27%)呈低回声结节，边界清楚，内部回声不均匀。2例（9.1%）呈等回声结节。本组病理诊断为肝细胞肝癌22个病灶中，二维超声诊断准确率为72.7%(16/22)。

    2.2   FNH及肝细胞肝癌的超声造影结果

    16例FNH病灶均在注射造影剂16s内开始增强，其中13例（81%）自病变中央开始增强并呈星状、分枝状或辐射状，2例（13%）呈不规则粗大蔓状增强，仅1例(6%)呈弥漫增强；11例(69%)病灶在门脉和延迟相可见中央瘢痕，除中央瘢痕外，病灶呈均匀增强；在延迟相，15例(94%)病灶呈等回声或稍高回声，仅1例(6%)较肝实质回声稍低(见图1)。本组病理诊断为FNH16个病灶中，超声造影诊断FNH符合率为87.5%(14/16)，1例误诊为小肝癌，1例误诊为肝血管瘤。

    22例肝细胞肝癌在动脉相均表现为快速整体增强，开始增强时间16.0±5.6s，呈均匀或不均匀的高回声,较大肝癌表现为不均匀增强，3例(14%)较大病灶中心部位出现不规则无增强区。在动脉相后期，部分病变开始消退，所有病例均在门脉相快速消退，门脉相及延迟相均表现为低回声(见图2)。本组病理诊断为肝细胞肝癌22个病灶中，超声造影诊断准确率为90.9%(20/22)，2例误诊为FNH。

    3   讨   论

    常规的二维超声诊断FNH正确率很低，约为5.3%[1]，本研究结果与此接近。彩超发现病灶内典型轮辐状血流信号或者发现病灶内粗大的动脉有一定的诊断价值，但诊断准确率仍不高。对于肝癌，特别是小肝癌的鉴别诊断无明显价值。超声造影剂的克服了灰阶和彩色多普勒超声的局限性，新一代超声造影剂Sonovue是一种被磷脂包裹的六氟化硫微泡，外膜薄且柔软，微泡的稳定性好，在较低的超声强度作用下，微泡能产生很好的非线性振动而不破裂，在血液循环中存在时间长，并能顺利通过肺循环和左心室。本研究应用实时造影技术CPS，具有数字减影动态成像功能，可完整分离或对比显示解剖性成像及功能性成像，能更敏感地显示造影剂微泡产生的回波[2]，具有更好的微泡敏感性、特异性及空间分辨率，能动态反映肝内病变的整体血流供应，提高肿瘤血流的检出率[3]，而且操作简单，可实时观察肝内病变的血流灌注，并可全面观察整个肝脏，显示二维超声及彩色多普勒所不能显示及无法定性的病灶。

    原发性肝癌与FNH的鉴别诊断要点主要在于病灶的充盈方式及消退时间，这主要是基于他们的解剖结构所决定的。FNH是由基本正常肝细胞形成的结节样病变，发病机制一般认为血管畸形发育和损伤与其形成有关。其病理特征是：典型的FNH大体切面可见由中央瘢痕发出的放射状纤维间隔将肝组织分割成结节状，中央瘢痕内有畸形血管结构；显微镜下，增生的肝实质结节周边可见纤维间隔，肝板可增厚，但肝细胞基本正常，中央瘢痕内主要包含纤维结缔组织、增生胆小管、炎症细胞浸润和管径不一的畸形血管，这些畸形血管包括走行扭曲、管壁增厚的动脉、毛细血管和静脉。与正常肝和其它肿瘤不同，FNH的血供是自中央畸形动脉向周边离心供血[4]。因而FNH造影时动脉相呈由中心向周边的“轮辐状”增强，这在较大病例中尤其明显，而较小病例由于造影剂充填时间短，由中心向周边快速充填，故可表现快速整体增强，并在门脉相呈持续增强，中央瘢痕可无强化，大多数病灶这种持续增强可一直延续到延迟相。本组16例中13例自病变中央开始增强并呈星状、分枝状或辐射状，2例呈不规则粗大蔓状增强。

    肝癌的滋养血管主要为肝动脉供血，少数为门静脉。丰富的新生动脉肿瘤血管是增强CT诊断肝癌的依据，增强CT表现为造影剂快进快出[3]。原发性肝癌由于肿瘤生长较快,患者的肝动脉血流量增加，通过肿瘤滋养血管直接供应肝癌的生长，肝癌中高速动脉血流的存在与动静脉瘘形成有关。肝癌丰富的动脉供血在超声造影上与增强CT类似，表现为动脉期微泡迅速进入肝癌的微血管内使肿瘤快速整体增强，较大肝癌到达峰值时可表现为不均匀增强，同时由于动静脉瘘的形成，门脉期快速消退呈低回声，延迟期进一步消退。本研究发现肝癌和FNH动脉期强化时间无明显差别，但增强方式不一致，并且所有病例均在门脉相快速消退，门脉相及延迟相均表现为低回声。

    显然，超声造影能够敏感地显示FNH的血流灌注特征，根据实质期轮辐状低回声和动脉期轮辐状增强特征能够作出准确的诊断和鉴别诊断。但部分FNH的超声造影表现不典型，特别与小肝癌难以鉴别，仍需结合其它影像学方法以及穿刺活检。

【】
  [1] 江虹虹, 李安华, 韩峰, 等. 超声造影在肝内增生性病变中的诊断价值[J].超声医学杂志,2007,23(4):305－307.

[2] 于晓玲, 董宝玮, 梁萍, 等. CPS及CCI灰阶超声造影成像技术诊断肝局灶性病变应用价值[J]. 中国医学影像技术, 2004, 20(7):1080－1083.

[3] 丁红, 王文平, 魏瑞雪, 等. 实时灰阶超声造影和螺旋CT诊断肝肿瘤的比较研究[J]. 中国医学影像技术,2004, 20(5):728－730.

[4] Hussain SM, Terkivatan T, Zondervan PE, et al. Focal nodular hyperplasia: findings at state-of-the-art MR imaging,US,CT,and pathologic analysis[J]. Radiographics, 2004, 24(1):3－17.