利用外挂式电动多叶光栅开展头部立体定向适形放疗技术
作者：欧光明，戴相昆，冯林春
【摘要】 全文介绍利用外挂式电动多叶光栅开展头部立体定向适形放疗技术及经验，可供放疗人员。
【关键词】 放射技术
1994年我院率先引进国内第一台X刀治疗颅内病变后与第一军医大学联合研制国产头部X刀成功后，1997年又与中科院大恒集团公司联合研制了国产立体定向分次适形放疗系统（手动多叶光栅），经过国家鉴定率先在我院使用，多年来的临床治疗取得了较好的疗效。由于手动多叶光栅相对麻烦，于2006年我院又购买了一台AK-GDD01A-OO型外挂式电动多叶光栅（AKRIBEIA）及系统，安装在经改装的SL-18直线加速器机头上，经过两年近200例头部肿瘤患者的临床验证治疗，认为、方便，效果好。现将有关技术介绍如下。
1 所用材料及制作
1.1 一般材料
SL-18加速器、precise模拟定位机、螺旋CT、机工作站，四川阿可贝尔科技有限公司生产的AK-GDD01A-OO型外挂式电动多叶光栅（AKRIBEIA）系统、不褪色的红蓝笔、塑料头托、MedTec公司的面罩固定架、头部水解塑料网块，恒温水箱、3cm×5cm带铅十字的有机玻璃等。
1.2 材料制作
为防止适形限束照射在治疗床面的金属结构上，于是对治疗床进行改进。其方法是将SL-18加速器治疗床面的长方形铁框一端上的三块横木块用一块碳素纤维板代替，大小厚度相等。
2 操作技术
2.1 成型塑料面罩制作、魔十字参考标记制作
患者穿上秋衣进入28℃模拟定位机室，将面罩固定架放在模拟定位机床面上的头端并居中，再将患者专用塑料头托放在面罩固定架上，让患者头枕塑料头托体躺定位机床面上，双手置于身体两侧，躺平躺直，调整床至方便制作头部成型塑料面罩高度。取水解塑料网块平放入70℃恒温水箱中浸泡，时间以网板透明为准，取出不要折叠，平铺在毛巾上，用毛巾粘掉水珠，两人迅速提起夹板，使网中心对准头面部，夹板缺口处网板的边缘要贴近患者的下巴向下压，直至夹板压到下面的面罩固定架并固定好。此时手不能松，由另一人用手按压网罩，网罩下界要紧贴住下巴、嘴、鼻、耳、眼窝等凹凸处，多次按压待其冷却成型，即为患者成型塑料面罩。
打开激光线，在左右成型塑料面罩上的水平激光十字线贴上胶布并画好十字线，再与3cm×5cm的铅十字有机玻璃的十字重合，用胶布粘好；面部的激光线十字线也贴上胶布并画好十字线，即魔十字参考标记做好，并卸下成型塑料面罩，患者进入CT室。
2.2 CT定位、治疗计划、魔十字摆位标记
将CT凹型床用有机玻璃板垫平，再将带有患者专用塑料头托的面罩固定架放在有机玻璃上板头端并居中，患者像制作成型塑料面罩时一样，双手置于身体两侧，头枕患者专用塑料头托体躺有机玻璃板上，安上带有铅十字有机玻璃块的成型塑料面罩。用CT室激光线对好成型塑料面罩的魔十字参考标记，采用进床扫描，将扫描的图像信息通过输入治疗计划工作站，将成型塑料面罩的有机玻璃块取下，留下十字线胶布，卸下成型塑料面罩。
物理师将治疗计划工作站患者的CT信息进行重建，通过计算机的治疗计划软件得出靶区及周围重要器官和脑组织的等剂量曲线，然后进行优化。再由物理师、医生对计划进行评估和修改，设计照射野，算出靶区在成型塑料面罩的数据，绘出每野轮廓图，将有关数据和适形图的治疗计划单打印并传输到加速器计算机里。
患者再回到模拟定位机，与制作成型塑料面罩一样，头枕患者塑料专用头托体躺定位机床上，固定好成型体膜，根据计划单的数据，利用激光线以魔十字标记为基线分别画出左、右和上三个十字，再在十字上用蓝笔画上小圆圈，三个红十字蓝小圈为魔十字摆位标记。
3 治疗技术
由三位技师A、B、C共同完成，A技师从加速器控制台和控制外挂式多叶光栅的电脑里分别调出患者的数据（机架角、床角、照射野、野序、适形图等）。同时B、C技师进入加速器室，将机架旋转180度，床转90度，将外挂式多叶光栅固定在加速器机头上并插好电缆，第一次治疗时，医生必须在场，技师将机架角和床角转到0度和床降到方便患者上床的高度，患者与制作成型塑料面罩一样，头枕面罩固定架上的患者塑料专用头托体躺加速器治疗床上，躺平躺直并固定好成型塑料面罩。
打开激光线并对准魔十字摆位标记，打开控制外挂式多叶光栅的电源，让患者平静呼吸，检查无误后，B、C技师离开加速器室并关闭防护门，进入加速器控制室，A技师再检查控制加速器和多叶光栅电脑上的患者资料，要求两者数据必须一致，准确无误后开机治疗。如有非共面野根据治疗计划转动治疗床。通过监视器监视患者体位、加速器机架的旋转、机头角和床角位置。
4 经验及其体会
利用外挂式电动多叶光栅开展立体定向适形放疗技术是一项多环节密切配合的工作，从外挂式电动多叶光栅的安装到制作患者需成型塑料面罩、CT定位、治疗计划设计、治疗摆位，每一项必须精细准确，疗效才会显著。
⑴定期校对治疗室内激光灯，必须保持两侧激光线重合和天顶激光线垂直。
⑵制作成型塑料面罩时，患者体位必须正、中、直，使面网尽量紧贴患者的眼、嘴、鼻，下巴、双耳，以保证摆位的重复性。
⑶CT定位扫描层数要足够多、足够薄。设计治疗计划时，在避开重要器官和减少正常组织受量的同时，要尽量使靶区剂量分布均匀。
⑷做治疗计划设计照射野，必须要考虑重要器官与治疗床的铁梁和两边的金属框之间的关系，否则适形线束会照射在治疗床的铁梁和两边的金属框上。
⑸装卸外挂式电动多叶光栅时，光栅与加速器机头的固定扣一定要钩住，固定扣方向不能错，否则掉下会砸伤患者。
⑹由于多叶光栅的叶片只有横向，部分适形图与多叶光栅的间隙出现较大时，在做治疗计划时，可以改变栅叶的方向，即将小机头转到90度，予以克服。
⑺加速器控制台调出的治疗野必须与外挂式多叶光栅控制台调出的适形图顺序一致。
优点：外挂式电动多叶光栅的叶片（3mm）比内置式多叶光栅、手动式多叶光栅的叶片（10mm）薄，便于小肿瘤的治疗。比手动多叶光栅简便，且速度快。缺点：由于安装在机头上,缩短了源轴的距离,故旋转范围相对较小。
【参考】
[1] 欧光明, 戴相昆, 马林, 等. 鼻咽癌魔十字调强适形放疗操作技术[J]. 肿瘤, 2006, 15(6):427-428.
[2] 欧光明, 徐寿平, 马林, 等. 体部魔十字立体定向分次适形放疗操作技术[J]. 中国肿瘤, 2006, 15(9):637-638.
