论医患法律关系中的惩罚性赔偿

【摘要】  　　文章从立法功能的角度确认了《消费者权益保护法》惩罚性赔偿具有保护弱者的目的，并通过对我国医患双方的现状分析，认为医疗机构的经营者和患者的弱者地位已经在法理上构成医疗服务这种消费关系，并认为可以在医患关系中针对医疗欺诈行为适用惩罚性赔偿。

【关键词】  医患关系　惩罚性赔偿　法律

　　我国首次在立法上规定惩罚性赔偿制度是《消费者权益保护法》（以下简称《消法》）第49条。理论界对医患法律关系能否适用《消法》第49条的规定一直争议不断。笔者从惩罚性赔偿制度的立法基础出发，探讨医患法律关系与《消法》关系的联系，并由此对我国的医患纠纷中惩罚性赔偿的适用进行分析，希望促进我国医患法律制度的进一步完善。

    1   惩罚性赔偿制度的立法基础

    惩罚性赔偿是英美法的一种特有制度，目前被适用于侵权案件和合同纠纷中。惩罚性损害赔偿，是指由法庭作出的赔偿数额超过实际的损害数额的赔偿[1]。

    1.1   惩罚性赔偿制度的立法功能

    1.1.1   保护功能

    从受害方角度分析，惩罚性赔偿不仅像传统的违约责任和侵权责任一样具有赔偿功能，更加重要的是，它能够起到保护受害人的作用。对于已受伤害的受害人来说，惩罚性赔偿通过向加害人要求超过赔偿部分的惩罚性的赔偿金额，能够使遭受损害一方当事人得到完整的、实质的赔偿；对还未受到侵害但易受侵害的群体而言，惩罚性赔偿对加害人产生的威慑和吓阻也能形成一种无形的保护网，更好地保护他们的利益。

    1.1.2   惩戒功能

    从加害方角度分析，惩罚性赔偿主要是通过使加害人负担较重的责任，从而达到遏制其再次加害的目的。学认为，“经济人通过利益的算计，在既定的约束条件下追求个人利益的最大化，……预期的损失构成了当事人利益算计的价格约束，激励着行为的选择符合个人利益最大化的核算准则。……当个人侵权行为的预期大于他将同样的时间以及资源用于从事其他合法民事活动所带来的效用时，加害人的行为是‘损人利己’的，行为人有可能预期选择侵权[2]。惩罚性赔偿正是通过增加加害人的加害成本以减少加害行为发生的可能性，从而达到遏制加害行为发生的目的。

    1.2   我国《消法》惩罚性赔偿立法目的

    正是基于惩罚性赔偿的上述固有功能，我国《消法》才借鉴美法的做法并确立了这种制度。《消法》第49条规定：“经营者提供商品或服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用的一倍”。我国《消法》中规定的惩罚性赔偿制度旨在惩罚经营者的不法行为——欺诈，而欺诈显然是一种具有主观恶意的行为；除此之外，我们的惩罚性赔偿还具有补偿消费者的损失，鼓励消费者积极维权[3]，应该是具有通过保护、惩罚、补偿和鼓励思想功能的体现，来达到维护市场经济秩序的立法目的。

    当然我们在理解惩罚性赔偿制度的目的时候，应该结合我国《消法》的总的立法宗旨。我国《消费者权益保护法》第1条关于立法目的规定表述如下：“为保护消费者的合法权益，维护社会经济秩序，促进社会主义市场经济的健康，制定本法”。可见，该法之最终目的乃是为了维护社会经济秩序，促进社会主义市场经济的健康发展，因而尤其强调对经营者的威慑和吓阻作用。《消法》的立法宗旨是保护作为弱者的消费者的正当权益。因为消费者作为势单力薄的个体，无法也无力与实力强大的生产经营者进行抗衡，因此，《消法》通过赋予弱者更充分的权利，加强强者的义务约束来实现弱者和强者实质上的公平[4]。也正因为如此，《消法》第49条在承认与关注消费者与经营者实力悬殊的基础上，通过惩罚性赔偿制度的设定，对消费者加以倾斜性保护，赋予其请求双倍赔偿等法定权利，旨在防治强势侵害弱势消费者。

    2   医患法律关系属于消费法律关系

    2.1   医患法律关系属于医疗服务合同关系

    与患者之间的关系属于平等主体之间发生的横向民事关系或司法关系。然而，医院与患者之间是否构成合同关系，在学术界意见不一。有人认为，医院与患者之间不是合同关系，因为医院是事业单位，不是；有人认为，医院与患者之间构成合同关系，因为医院是一种特殊的事业单位，患者看病也要交费[5]。笔者赞同后一观点。患者前往医院挂号的行为，属于合同法上的要约；医院发给挂号单的行为，属于合同法上的承诺。根据合同法理，医院承诺之后，医患合同关系即告成立。根据该医疗合同，医院有义务患者的疾病，患者也有义务支付有关的诊疗费、药费、住院费、护理费等。医患双方既互相负有义务，也互相享有权利。如果在特定的情形下，医院应当把患者的病治好，结果发生了医疗事故，没有把病治好，就构成了违约行为[6]。

    基于上述分析，医院法律关系应该属于一种广义上的医疗服务合同关系。虽然我国《合同法》只规定了15类有名合同，并没有明文列出服务合同，但是《合同法》的精神是承认并保护像服务合同之类的无名合同的。医患法律关系所构成的医疗合同就是一种服务合同，是《合同法》所承认的无名合同。

    2.2   医患法律关系是一种消费合同关系

    医患关系应否受《消费者权益保护法》调整，是当前争议很大的一个问题，其中争议最大的焦点在于医院属不属于经营者。

    2.2.1   患者应当是消费者

    《消法》调整的消费关系，实质上是一种消费合同关系，因此，判断医患关系是否可以适用《消法》，关键在于认定医患关系是不是一种消费者合同关系。而判断是否属于消费合同，其标准在于合同的标的，即合同所指向的商品与服务内容是否为生活消费目的，是否符合《消法》第2条规定的“消费者为生活消费需要购买、使用商品或接受服务”的规定[7]。但什么是“消费者”，该条没有明确，而是客观描述消费者的消费目的和消费行为，因而具有较强的开放性和灵活性。

    根据文义解释，“生活消费”应当包括消费者为了满足自身生存和发展方面的生理和心理需要而消耗商品或服务的各种行为，诸如吃、穿、住、行、医病等等。“生活消费”系指人们为了生存和发展的需要而消耗物质产品或者劳动服务的行为，患者接受医疗服务虽然不像接受一般服务那样获得一种身心的愉悦，但也是为了恢复身心健康，满足个人的需要。因而仍是基于生活所需而购买、使用或接受商品或者服务之消费行为的抽象概念，而与其他因生活需要购买商品、接受服务并无本质区别。而所谓“接受治疗”亦不过是“生活消费”之一种具体形成而已。因此，医疗服务需求属于公民的基本生活需求，完全符合《消法》的相关规定要求，患者应当属于消费者。

    2.2.2   也是经营者

    医患关系的双方当事人一方是患者，一方是医院。而《消法》第3条只规定，“经营者为消费者提供其生产、销售的商品或者提供服务，应当遵守本法”。该条同样没有对经营者多处定义，而只是描述性规定。我们根据文义解释，“经营者”应该包括为消费者（患者）提供其生产、销售的商品（药品）或者提供服务（医疗服务）的医院。值得注意的是，对于医方是否属于《消法》规定的经营者的问题，传统观点认为医方不以盈利为目的，因而医方不是经营机构。但是该条规定只提到了经营者的经营行为，而未揭示经营者的经营目的，即营利目的。

    事实上，医院向患者提供药品和医疗服务的行为，就是一种经营行为。医患法律关系作为一种有偿的服务合同，医院与患者之间应该互负义务、互享权利。患者购买药品、接受医疗服务是要以支付相应金额的价款为等价的。医患合同关系如同买卖合同，均建立在等价有偿、公平交易的基础之上。

    否认医院是经营者的一条主要理由是：在我国，多数医院是政府实行一定补贴并严格限定服务价格的公立非营利性机构或事业单位。《公益事业捐赠法》第3条将非营利的、、文化、卫生、事业视为公益事业。笔者认为，《公益事业捐赠法》并未认定所有的医疗卫生机构都是公益性非营利的事业单位，而仅仅是那些从事公益事业的、不以营利为目的的医疗卫生机构才能适用该法。因此，不能把所有的事业单位都纳入公益性非营利的事业单位。换言之，医疗卫生机构中既有从事公益事业的、不以营利为目的的医疗卫生机构，也有从事非公益事业的、以营利为目的的医疗卫生机构。

    进一步分析我们会发现，随着市场化、化的深刻变革。不少医院已经增强了竞争意识和危机感，纷纷采用先进医疗技术和设施吸引患者，国有医院推出的各类商业广告更是屡见不鲜。由此看来，“公益性”与“营利性”在医院这个特定的市场主体中应当、也可以实现有机的辨证统一的。

    3   惩罚性赔偿在医患法律纠纷中的具体适用

    3.1   患者主张惩罚性赔偿的权利的情形

    一般来讲，以下几种情形是典型的医患法律关系中所存在的欺诈行为，患者可以主张医方承担惩罚性赔偿的权利[8]。

    ①医疗欺诈行为：主要指医疗机构及其工作人员在医疗服务行为的过程中，故意采取虚构事实或者隐瞒真相的方式而实施的行为，致使患者产生错误的认识而接受其医疗服务的行为[8]。

    ②欺诈医疗宣传行为：医疗机构通过一定的媒介或者形式，对其所开展的医疗服务活动使用虚构事实或隐瞒真相手段向社会或公众进行广告宣传的行为。

    ③欺诈医疗收费行为：医疗机构利用虚假的或者使人误解的标价形式或者价格手段，欺骗、诱导患者，而向其收取医疗费用的行为。

    实践中，医患法律纠纷大量存在，但不是每个纠纷都能适用《消法》第49条非医疗事故适用于医方过失致人损害的事故，一般适用《医疗事故处理条例》来加以处理。

    由于我国《消法》中规定的惩罚性赔偿制度旨在惩罚欺诈行为，因此医疗事故纠纷不适用惩罚赔偿。

    3.2   对惩罚性赔偿的构成要件“欺诈”的理解

    依据《消法》第9条规定，只有经营者的行为存在欺诈，消费者才可能要求惩罚性赔偿的适用。欺诈就成为适用惩罚性赔偿的条件。1996年国家工商管理局发布的《欺诈消费者行为处罚办法》中规定了欺诈的具体内容，但是现实生活中的行为千变万化，出现很多该规定多不能包含的行为，因此，需要对欺诈进行具体界定。

    学界对欺诈的构成要件的争议有：一派认为，欺诈与《民法通则》、《合同法》中的“欺诈”应该是同一含义。学理解释和最高人民法院的解释，欺诈系指“一方当事人故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人做出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为”。因此，我国《消法》规定的“欺诈”以“故意”为构成要件，“过失”即使“重大过失”也不构成“欺诈行为”。另一派认为，基于消费者的弱者性，法律在保护消费者的时候，应该注意到他与经营者的区别，实施倾斜保护。因此对“欺诈”就不需考虑经营者的主观状态，也不需考虑消费者是否给予欺诈陷入错误判断并且为错误的意义表示，只要经营者实施了欺诈行为，就可以认定“欺诈”已经成立[3]。

    4   结   语

    将医患关系纳入《消法》调整，让《消法》的惩罚性赔偿制度介入调整到现有的医患法律关系中，符合公平正义的理念。目前广东省、浙江省、甘肃省及辽宁省已在修订地方实施《消法》的办法时，将医患关系纳入了《消法》的调整范围，同时，越来越多的地方立法机构在修订《消法》的实施办法时，也提出了将医患关系纳入《消法》调整的意见。可见，将医患关系纳入《消法》调整已是立法大势所趋。

【参考】
  [1] 王利明. 惩罚性赔偿研究[J]. 社会科学, 2000, 4:112.

[2] 谢晓尧.惩罚性赔偿:一个激励的观点[J]. 人大复印资料·民商法学, 2004, 11:59.

[3] 董文军. 论我国《消费者权益保护法》中的惩罚性赔偿[J]. 当代法学, 2006, 20（2）:69-74.

[4] 金多才.关于医患纠纷的法律思考[J]. 人民司法,2000,8:35.

[5] 张力. 试论医疗纠纷中的惩罚性赔偿问题[J]. 甘肃政法成人教育学院学报, 2004,9:91.

[6] 刘俊海. 正确理顺市场条件写的医患法律关系[J]. http://www.civillaw.com.cn/weizhang/default.asp?id=13713.

[7] 陈祥健, 詹云燕. 医患关系应纳入《消费者权益保护法》的调整范围[J].福建政法管理干部学院学报, 2005, 1:7.

[8] 吕高玉.论医疗欺诈行为[J]. 法律与医学杂志, 2005, 12(2):109-104.