肝门部胆管癌的手术治疗体会

                 作者：浦涧， 汪建初， 韦建宝， 李良波， 韦忠恒， 韦邦宁，卢冠铭

【摘要】  　　目的 探讨肝门部胆管癌的手术切除方式及影响手术切除的因素。方法 回顾性分析32例肝门胆管癌的生长方式，病理类型，手术方式及影响手术切除的因素。结果 32例中大体病理呈乳头状3例，结节型5例，硬化型22例，弥漫性癌2例；侵犯门静脉9例，其中侵犯肝组织2例，肝内转移1例；侵犯肝动脉2例。组织学呈高分化腺癌9例，中分化腺癌16例，低分化腺癌7例。按Bismuth分型:Ⅰ型7例, Ⅱ型9例，Ⅲa型7例、Ⅲb型5例，Ⅳ型4例，切除率分别是85.71%、77.78%、57.14%、100.00%、50.00%。手术切除24例中联合肝叶切除11例，血管切除4例，获根治性切除18例，住院期死亡2例，术后胆漏1例。结论 肝门胆管癌以高、中分化腺癌多见，主要沿胆管壁浸润生长，常横向侵犯周围血管及肝组织。影响手术切除的主要因素是肿瘤向近端胆管壁浸润长度、门静脉受累情况及肝功能耐受能力。联合肝段和血管切除可以提高根治性切除率。

【关键词】  肝门胆管癌 　肝切除　血管重建

　　Experience in  the  Surgical  Treatment of 32 Cases with  Hilar  Cholangiocarcinoma

　　Abstract：Objective   To investigate the operative procedures of hilar cholangiocarcinoma and the affecting factors.Methods  The growth type, pathologic type, procedures and factors that affecting the procedures of 32 cases were analyzed retrospectively.Results  The gross morphology include 3 papillary adenocarcinomas, 5 nodular lesions, 22 sclerosing lesions and 2 pervasive lesions. The portal vein invasion appeared in 9 cases, among which the liver parenchyma invasion in 2 cases and 1 patient   had intra?hepatic metastases. The hepatic artery invasion occurred in 2 cases. Thirty?two cases in which 9 were well differentiated, 16 moderate differentiated and 7 poor differentiated.  All the patients were classified according to the Bismuth standard with the results as 7 in type I, 9 in type Ⅱ, 7 in type Ⅲa, 5 in type Ⅲb, 4 in type Ⅳ,and the resection rate was 85.71%,77.78%, 57.14%, 100.00%, 50%, respectively. Twenty?four patients acquired resections, among which 11 had hepatectomy combined with, 4 patients were performed vascular reconstruction, and 18 patients underwent radical resection, 2 patients died in the admission period, 1 developed bile leakage.Conclusion  Hilar cholangiocarcinomas, the majority of which were well differentiated and moderate differentiated adenocarcinomas, mainly encroach into hepatic bile duct longitudinally, invade the surrounding vascular and the liver parenchyma. The length of invasion to the proximal duct, portal vein, and the liver function reserve were the main factors that affecting the success of resection. Combined hepatectomy and vascular reconstruction can help to increase the rate of radical resection. 

　　Key words：Hilar cholangiocarcinoma ;Hepatectomy; Vascular reconstruction

　　0  引言
   
　　肝门部胆管癌是胆道最常见的恶性肿瘤，因其位置深以及肝门部特殊的解剖关系，肿瘤极易侵犯肝门部血管和肝实质，早期不易诊断，手术切除率低，影响了病人的生存期。近几年来，由于影像学诊断技术的和手术上的改进，手术切除率明显提高，病人生存时间和生活质量也有很大改善。1994年1月～2004年12月我科收治并经病理确诊的肝门胆管癌病人32例，有较高的手术切除率，现报告如下：

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  1990年1月～2004年3月在我普外科的住院病人，共32例。其中男23例，女9例，年龄31～62岁，平均41.6岁。术前平均胆红素水平246.44μmol/L（21.89～549.56μmol/L），谷丙转氨酶119u/L(14～547u/L)，总蛋白64.20g/L(60.40～76.10g/L)，白蛋白36.40g/L (29.10～46.90g/L)，碱性磷酸酶314u/L (55～978u/L)。凝血酶原时间延长12例，平均延长（2.1±1.1）秒。所有的病例术前均经B超及CT检查，19例经MRI及MRCP检查。按Bismuth分型[1]，Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲa型7例、Ⅲb型5例，Ⅳ型4例。

　　1.2  手术方法  进腹后先详细探查，明确肿瘤的上缘、向肝内浸润的范围、与门静脉及肝动脉侵犯情况、肝内是否有转移等，对Bismuth Ⅲ、Ⅳ型，必要时切开肝方叶探查。明确能手术切除后，原则上予以根治术，包括肿瘤在内的大部分肝外胆管及胆囊切除、肝十二指肠韧带的骨骼化、适当的肝叶切除、肿瘤上缘足够的肝管近端切距及胆道重建。肝叶切除术以个体化为原则，Bismuth Ⅰ型及部分Bismuth Ⅱ型无需联合肝段切除。肝管上切缘在肿瘤的上缘0.5～1.0cm左右，下切缘平胰头上缘。肝管近端切断后，残存多个胆管断端开口，宜予盘状整型后再行肝管?空肠Roux?en?y吻合。肝固有动脉有侵犯可将此节段切除后端端吻合或单纯切除。门静脉有侵犯亦可将此节段切除后整形或端端吻合或血管移植。

　　2  结果

　　2.1  生长方式  呈乳头状癌3例，结节型5例，硬化型22例，弥漫性癌2例。向外横向侵犯周围组织11例，其中侵犯门静脉9例（其中侵犯肝组织2例，肝内转移1例）；侵犯肝动脉2例。

　　2.2  组织学病理  本组均为腺癌，其中高分化腺癌9例，中分化腺癌 16例，低分化腺癌7例。

　　2.3  手术结果  本组32例，手术切除24例，占75.00%，根治性切除18例。切除率BismuthⅠ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅳ型分别是85.71%（6/7）、77.78%（7/9）、57.14%（4/7）、100%（5/5）、50.00%（2/4）。手术切除 24例中，切除后近端肝管断端 2～3 个 7例，4～6个 15 例，>6个 2例。其中10例肝外胆道切除并肝十二指肠韧带骨骼化（并肝动脉切除1例），11例联合肝叶切除术（其中联合左半肝及Ⅰ肝段切除 5例，联合右半肝及Ⅰ肝段切除 2例，包括Ⅰ肝段的肝中央部切除 4例，1例并肝动脉切除，2例并门静脉前壁部分切除），3例门静脉有癌浸润仅予以姑息性切除。按根治性要求切除的21例中2例上切缘有癌浸润，1例门静脉前壁切缘有癌浸润。24例中住院期死亡 2例，术后胆瘘 1例。未能手术切除 8例中，Ⅰ型 1例，侵犯门静脉长度>2.0cm；Ⅱ型 2例，其中 1例侵犯门静脉长度>2.0cm伴肝内多发性转移结节，1例因技术原因；Ⅲa型 3例，其中2例门静脉及肝组织同时受侵犯，1例肝功能差并探查时出现难于纠正的低血压； Ⅳ型 2例，两侧二级肝管均受浸润。8例中经皮肤?肝脏放置U管外引流 1例，胆管内支架 3例，旁路肝内胆管?空肠Roux?en?y吻合2例，探查活检后关腹 2例，住院期死亡1 例。

　　3  讨论
   
　　肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口以上的胆管包括肝总管 ，左右肝管汇合部和左右肝管的粘膜上皮癌 ，约占肝外胆管癌的 58%～75%。本组32例肝门胆管癌病理检查均为腺癌，以高、中分化腺癌多见；形态上以硬化型最常见，结节型次之；主要是沿胆管壁浸润生长，常横向侵犯门静脉，侵犯肝动脉及肝组织亦较常见；占我院同期肝外胆管癌住院病人的68.09%（32/47）。

   
　　肝门部胆管癌的手术切除率国内外报道差异很大[2?4]。本组总切除率为75.00%。从结果分析，影响切除率的局部因素主要是肿瘤向近端胆管的浸润长度和门静脉受累情况，前者与肿瘤的Bismuth分型相关；影响切除率的其他因素有肝组织受侵犯程度、是否有远处转移、肝硬化程度及肝功能状况，与手术熟练程度亦有很大的关系。
   
　　手术前对病人进行Bismuth分型对制定手术方案有重要意义。过去Bismuth Ⅲ、Ⅳ型由于对肿瘤上缘无法了解，大多被放弃切除了。现在随着影像学技术的及联合肝切除应用于肝门胆管癌，术中切开肝实质探查使这部分病人的切除变成可能。探查确定肿瘤的上缘，向肝内浸润的范围和门静脉受累情况，对手术是极关键的内容[5]。目前，肝门部胆管癌的手术范围尚未统一。Takahiro等[6]认为肝叶切除可以扩大肝门部胆管癌的手术适应证，使Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肿瘤获得根治性切除，联合肝叶切除比单纯胆管切除可以获得更好的无瘤生存期，而获得根治性切除的病人长期生存率得到提高。我们体会，肝叶切除术应遵循个体化原则，联合肝叶切除，是提高手术切除率的关键，由此本组肝门胆管癌的手术切除率提高了34.38%。 Bismuth Ⅱ型联合肝中央部切除有利于手术的暴露及根治；Bismuth Ⅲa及Ⅳ型宜首选联合肝中央部切除，次选联合右半肝及I肝段切除，右半肝切除虽然使部分Bismuth Ⅲa及Ⅳ型肿瘤切除成为可能，但应充分考虑病人的肝功能代偿情况，本组有2例因肝组织切除过多，术后出现肝功能衰竭而死亡；有人在手术前进行减黄和门静脉栓塞以期使未受肿瘤浸润的肝组织代偿增大，减少手术后肝功能衰竭的危险[7]，但存在很大的争议；Bismuth  Ⅲb型宜首选联合左半肝及I肝段切除，次选联合肝中央部切除；Bismuth Ⅳ型并非手术的禁忌，根据情况可予肝中央部切除；若一侧二级肝管受浸润，另一侧仅浸润肝外肝管或一级肝管，可考虑肿瘤浸润长侧半肝切除。肝中央部切除后肝管残端较多，盘状整形困难者，可直接肝?肠褥式吻合或经残端置入数条硅胶管支架后肝?肠褥式吻合，但属不得已而为之，本组1例因此而发生胆漏；半肝切除可减少近断端胆管数并使胆道重建易行。
   
　　肝门胆管癌另外一个特点是向门静脉和肝动脉浸润性生长，这在以往是手术处理上的难点，现在联合血管切除和血管重建使手术切除率得到明显提高。本组手术切除病例中有4例合并血管切除和血管重建，手术后血管并发症没有发生。Hiroshi 等[8]认为肝切除联合血管切除重建肝门胆管癌的手术风险较小。血管重建的主要并发症是吻合口处门静脉栓塞所导致的肝功能衰竭和肝动脉吻合口堵塞所致的肝脓肿[9]。我们体会是，肝动脉受累一般不影响手术切除，联合肝叶的肝动脉切除最好能再重建，若吻合困难且无血管移植准备者，单纯肝动脉切除是可以接受的。门静脉受侵润是影响手术切除最重要的局部因素之一，肝膈面韧带的游离可使门静脉切除长达2cm，并有效地减少血管切除后吻合口张力，但若其浸润距离超过2cm，切除后再端端吻合困难，需作血管移植；门静脉分叉处受侵犯，较主干受侵犯处理困难，除非半肝切除。此外，对无法切除病例，应积极采取各种形式的引流术或胆管内支架，可迅速改善肝功能，提高病人的生存质量，延长其生存期。即使对胆管内支架置入术后再梗阻病人，亦可再行胆管内支架置入术或PTCD引流，配合动脉灌注化疗，仍可明显提高病人的生存质量并延长生存期[10]。

【】
  　　［1］ Bismuth H, Castaing D, Traynor O, et al. Resection or palliation: priority of surgery in the treatment of hilar cancer［J］. World J Surg,1988,12(1):39?47.

　　［2］ 周宁新，黄志强，冯玉泉，等.肝门部胆管癌根治性切除手术方式的改进［J］.中华普通外科杂志，2001，16(02)：82?84.

　　［3］ 张柏和，程庆保，张永杰，等.肝门部胆管癌外科治疗分析［J］.中华普通外科杂志，2004，19（10）：592?594.

　　［4］ 姜小清，张柏和，易滨，等.肝部分切除联合肝十二指肠韧带骨骼化治疗肝门部胆管癌［J］.中华外科杂志,2004，42（4）：210?212.

　　［5］ Shimada H, Endo I, Fujii Y, et al. Procedure of extended hilar bile duct resection and its application for hilar cholangiocarcinoma [J]. Hepatogastroenterology, 2002,49(44):300?305.

　　［6］ Takahiro Tsuchikawa, Satoshi Kondo. Role of Hepatectomy in the Treatment of Hilar Bile Duct Carcinoma［J］. Surg Today, 2004,34(5):405?408.

　　［7］ Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, et al. surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resection［J］. Ann Surg,1999, 230(5):663?671.

　　［8］ Hiroshi Shimada, Itaru Endo, Mitsutaka Sugita, et al. Hepatic Resection Combined with Portal Vein or Hepatic Artery Reconstruction for Advanced Carcinoma of the Hilar Bile Duct and Gallbladder［J］. World J Surg, 2003,27(10):1137?1142.

　　［9］ Sung Gyu Lee, Young Joo Lee, K wang, et al. One hundred and eleven liver resections for hilar bile duct cancer［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2000, 7(2):135?141.

　　[10]陈耀庭，许林峰，马海清,等.肝门部胆管癌内支架置入术后再梗阻的介入处理［J］.肿瘤防治研究,2004，31（10）：634?636.