三维适形放疗配合化疗治疗放疗后局部复发 的非小细胞肺癌的疗效观察

                作者：曹凤军，陈萍，潘东风，魏娟，蔡小军

【摘要】  目的 探讨三维适形放疗+化疗放疗后局部复发的非小细胞肺癌(NSCLC)的疗效。方法 28例NSCLC常规外照射后局部复发患者,采用三维适形放疗(3DCRT)加全身化疗(NP方案化疗2周期)。结果 28例患者全部完成治疗,4例完全缓解(CR),17例部分缓解(PR),5例稳定(NC),2例进展(PD)。总有效率(CR+PR)75.0％(21/28)。1、2年生存率分别为53.6％（15/28）、10.7％（3/28）。结论 放疗后局部复发的NSCLC采用3DCRT合并NP方案化疗近期疗效满意,局部疗效好，远期疗效及晚期并发症有待观察。

【关键词】  非小细胞肺癌/放射治疗; 三维适形放射治疗; 化学治疗

    Combined Three Dimensional?conformal Radiotherapy(3DCRT) and Chemotherapy Treat Local?recurrence Non?small Cell Lung  Cancer(NSCLC)  After  Radiotherapy

     Key words：Non?small cell lung cancer/radiotherapy;Three dimensional?conformal radiotherapy;Chemotherapy

    目前肺癌的发病率和死亡率在国内外均呈上升趋势,其疗效差。放疗后局部复发者,再治疗难度大,目前尚缺乏统一的治疗方法。现将1999年8月～2001年12月收治的28例患者使用3DCRT合并NP方案治疗的疗效报告如下:

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  28例患者中男21例,女7例,年龄30～64岁,中位年龄58岁; 所有患者均经病理证实, 其中鳞癌20例,腺癌8例;既往行单纯根治性放疗21例,辅助性术后放疗7例。复发病灶均经CT和/或MRI证实,有可测量肿瘤,其中中央型复发15例,周围型复发9例,纵隔复发4例。肿瘤复发距放疗后间隔时间为6～46个月,中位复发时间为15个月。卡氏评分≥80分。治疗前脑部CT或MRI、腹部B超及临床检查未发现其他病灶。肺功能检查无严重通气功能障碍。血常规、肝肾功电解质及心电图检查均无异常。

    1.2  治疗方法  所有患者均采用3DCRT和全身化疗同步进行。全身化疗采用NP方案:去甲长春花碱(国产NVB)25mg/m2 第1、8d给药, 顺铂40～60mg/m2   第1d给药, 21～28d为1周期,连续治疗2周期。3DCRT在全身化疗后第2d开始,采用北京大恒公司立体定向放射治疗体架，STAR2000三维治疗计划和Viana?10MV直线加速器。利用真空垫将患者固定于床板，利用体模限定胸部呼吸幅度，尽可能减少胸廓运动，使其前后运动在5mm以内,并以治疗体位在模拟机下观察记录病变随呼吸在胸腔内上下左右前后的运动范围。然后进行CT扫描，扫描范围自胸廓入口至肋膈角水平,其中病变及病变上下50mm行5mm薄扫，其他区域行10mm扫描。将图像信息输入计划系统,勾划肿瘤体积(GTV)、临床靶体积(CTV)和计划靶体积(PTV)。GTV为复发病灶；CTV为根据模拟机下观察记录的病变呼吸运动幅度,在GTV基础上肺部病变外放0.5～1.0cm,肺门和纵隔病变外放0.5cm；PTV在CTV基础上外放0.5cm。计划满足30%的等剂量曲线照射的肺体积小于全肺体积的25%,采用5～6野照射,处方计量为PTV平均计量。采用常规分割给予（50～70）Gy/（5～7）周。治疗中严密观查病情变化，每周复查血象2～3次，及时给予抗炎、升血、止咳等支持对症治疗。

    １．3  疗效和毒副反应评价标准  按世界卫生组织(WHO)肿瘤近期疗效评定标准评定近期疗效。按Karnofsky评分评价全身状况。按美国肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）急性放射损伤分级标准及RTOG和欧洲放射肿瘤治疗协作组织（EORTC ）晚期放射损伤分级方案分别评定早期和晚期放射反应。按WHO抗肿瘤药物的毒性分级标准评定血液学和其他毒副反应。

    １．4  随访与统计  全组病例随访从治疗日起开始,截止2003年11月30日,随访时间5～35月。生存率以Kaplan?Meier法计算。

    2  结果

    2.1  近期疗效和生活质量  放射治疗后2个月进行评定,4例完全缓解（CR），17例部分缓解（PR），5例稳定（NC），2例进展（PD），治疗总有效率（CR＋PR）75.0％。由于本组患者全身情况好，疗中支持治疗较好，所以疗后89.3％(25/28)的患者Karnofsky评分减少未大于20分。治疗前因肿瘤引起的咳嗽、咳血、胸痛及局部有压迫症状者，治疗后上述症状均有不同程度减轻或消失。1、2年生存率分别为53.6％（15/28）、10.7％（3/28）。

    ２．2  毒副反应  所有患者均完成全程，不良反应主要表现在白细胞下降、贫血、急性胃肠道反应、放射性肺炎和放射性食管炎。虽然所有患者均在化疗后预防性给予集落细胞刺激因子防治白细胞下降，仍有46.4％（13/28）发生重度白细胞下降（Ⅲ级+Ⅳ级）。贫血发生率高且恢复慢,治疗中根据患者精神饮食情况,部分患者给予输注红细胞处理, 但仍有57.2%(16/28)发生Ⅰ～Ⅱ级贫血。化疗前后给予恩丹西酮处理后，虽仍有75.0％（21/28）胃肠道反应,但Ⅲ级+Ⅳ级发生率仅为10.7％（3/28）。42.9％（12/28）发生急性放射性肺炎，均为Ⅰ级。57.1％（16/28）发生急性放射性食管炎，均为Ⅰ～Ⅱ级。其他急性毒副反应较轻。随访中观察，25.0％（7/28）发生Ⅰ～Ⅱ级放射性肺纤维化，3.6％（1/28）发生Ⅳ级放射性肺损伤。未发现其他晚期放射损伤，见表1。表1  毒副反应

    2.3  死亡原因  28例患者中25例患者在2年内死亡，见表2。表2  25例患者死亡原因

    3  讨论

    近50年来,肺癌的发病率和死亡率逐年增加, 但目前仍缺乏有效的治疗手段,  总体疗效差,5年生存率10％左右。 未经治疗或治疗不充分的局部肿瘤是NSCLC最主要的死亡原因之一。 放射治疗是非手术方法控制局部肿瘤的最有效方法。 对于多数上皮源性肿瘤来说,局部肿瘤控制率随放射治疗剂量的增加而增加, 一般认为消灭一个直径为5.0cm的NSCLC病灶需要80～90Gy,  甚至达100Gy以上。 但是由于受到肿瘤周围正常组织尤其是肺和脊髓的限制, 放射治疗难以达到如此高的剂量, 对于放射治疗后复发和未控者,普通外照射再程放疗难度更大, 并发症更多, 疗效更差, 目前报道较少。Mentebello等[1]报道30例支气管肺癌照射后1年复发再照射, 中位生存期仅5个月。 吴开良等[2]报道3DCRT治疗18例放疗复发的肺癌患者, 中位随访期为6个月(2～12个月),  67%存活6个月。

    3DCRT是目前放射治疗技术的新进展,该技术能最大限度的提高靶区的照射剂量,杀灭肿瘤细胞,而使周围正常组织和器官少受和免受照射,以达到提高局控率和降低并发症的目的。尽管如此, 靶区内仍然难以达到理想的照射剂量。放化疗同步是利用两种有效的治疗方法和治疗效应,通过直接叠加和协同增效作用来增加肿瘤局部控制率。临床研究初步表明同步放化疗治疗NSCLC取得了较高的近期有效率,生存率也有一定改善[3]。NVB是治疗NSCLC最有效的化疗药物之一。目前以NVB为主的化疗方法治疗NSCLC国内外已有较多报道,Le Chevalier等[4]研究显示,NP方案治疗晚期NSCLC,中位生存期40周,1年生存率40%。国内张湘茹等[5]报道NP方案治疗NSCLC 42例,有效率47%。宋启斌等[6]报道3DCRT＋NP方案治疗局部晚期NSCLC 24例总有效率达91.7％,患者耐受性良好,毒副反应经对症处理不影响治疗的完成。

    本组病例用3DCRT和NP方案进行同步放化疗, 有效率达75％，近期疗效满意。同时毒副反应相应增加, 急性毒副反应以白细胞下降、贫血和胃肠道反应多见且不可避免, 但只要尽早进行预防和治疗,所有患者均能耐受。急性放射性食管炎是肺癌同步放化疗的严重并发症，本组病例勾画靶区时尽可能避开食管, 任何段食管照射剂量多控制在35％以下，仅少数患者局部食管无法避开照射时,照射剂量在50%～80％，使食管照射的分次量、体积和总剂量较低,有效的降低了急性放射性食管炎的发生率和损伤程度，同时根据食管反应情况及时给予抗生素＋激素对症处理，所有患者均未出现严重反应而中断治疗。在晚期放射损伤中除1例因其年龄较大,局部肿瘤大,肺功能较差(既往有肺气肿),处理不及时,死于放射性肺炎并感染外,未发现其他并发症,但由于本组病例少,观察时间短,仍需进一步观察。远期疗效不理想,死亡原因中大多死于远地转移（56.0％）或局部未控＋远地转移（28.0％）,仅2例（8.0％）死于单纯局部未控,表明放疗后局部复发的非小细胞肺癌经3DCRT和NP方案进行同步放化疗后, 局部疗效较满意,远地转移仍是死亡的主要原因,如何能降低转移率提高生存率仍是目前治疗的难点。总之,放疗后局部复发的NSCLC的治疗尚需近一步探讨。

【】
  ［1］ Montebello JF,Aron BS,Manatuga AK,et al.The reirradiation of recurrent bronchogenic carcinoma with external beam irradiation［J］.J Clin Oncol,1993,16(6):482?488.

［2］ 吴开良,蒋国良,廖源，等.适形放疗治疗肺癌放疗后复发的前瞻性研究［J］.癌症杂志,2000,10(5):405?407.

［3］ Fietkau R.Concomitant Radiochemotherapy of advanced non?small?cell lung cancer［J］. Lung Cancer,2001,33(Supple 1):65?67.

［4］ Le Chevalier T,Brisgand D,Douillard J Y,et al.Randomized study of vinorelbine and cisplatin versus vindesine and cisplatin versus vinorelbine alone in advanced non?small cell lung cancer: results of a European multicenter trial including 612 patientrs［J］. J Clin Oncol,1994,12(2):360?367.

［5］ 张湘茹,孙燕.去长春花碱加顺铂治疗晚期非小细胞肺癌42例［J］. 中华肿瘤杂志,1998,20(1):60?61.

［6］ 宋启斌,胡德胜,徐利明,等.三维适形放射治疗配合化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌［J］.中华放射肿瘤学杂志,2002,11(4):174?176.