“肾主骨”与“肾主外”刍议
【摘要】 从《黄帝内经》原文及相关的角度，探讨“肾主骨”与“肾主外”的关系，得出重要结论;“肾主外”虽有多种意义，但“肾主骨”是最符合原意的。
【关键词】 内经;肾主骨;肾主外
肾主骨是常见的中医观念和常识性的命题之一，也是中医骨科最常用的理论依据。骨伤临床常常提到肾主骨，但很少提到“肾主外”。殊不知肾主外也是与骨伤科密切相关的理论点，只是在《内经》中提及的次数远远少于肾主骨。先秦典籍未能明确说明其含义，后世历代医家注解各异，至今没有公认的结论。笔者从文献学角度考查并加以思辨，认为肾主外的含义虽不止一种，但与肾主骨的关系最为密切。了解这一点，有助于指导中医骨伤科的临床。
1 历代医家对“肾主外”的5种主要诠释
“肾主外”一说，在《黄帝内经》中凡2见，《灵枢·师传》曰:“肾者主为外。”《灵枢·五癃津液别》曰:“肾为之主外”。三者文字略异，但要义均为“肾主外”。 不同医家对此有不同解释。
1.1 “肾主外”乃为“肾主水”之误 河北医学院《灵枢经校释》注释:“《太素·卷第二十九·津液》中外作水”。郭蔼春·《黄帝内经灵枢校注语释》注释:“外是水的误字，应据《太素·卷第二十九·津液》改。”但这些校正缺乏确凿的文献依据，且与原文并列的“心为之主”、“肝为之将”、“脾为之卫”的文理、医理不符，联系《灵枢·师传》，“外”改为“水”与上下文不合。张志聪《灵枢集注》记载:“肾主外者，肾主藏津液，所以灌精濡空窍者也”，可见肾主水、主津液与肾主外是因果关系。
1.2 “肾主外”主要指卫气之卫外功能与肾有关 高炳爱认为“外”不应改为“水”“外”多指体表，如《灵枢·本藏》云:“视其外应，知其内脏，则知所病矣。”可见“外”指体表的皮毛，而皮肤是与脏腑、筋骨相对而言的，是人体的屏障。卫气对维护皮肤正常生理功能起重要的作用，其主要生理功能是“卫外”。卫气的化生运行又取决于肾，《灵枢·营卫生会》:“卫出于下焦。”卫气又称卫阳，卫气卫外功能的强弱是由肾主一身之阳气决定的，《素问·生气通天论》云:“阴者藏精而起亟起，阳者卫外而为固也。”阳主抗御外邪，肾之盛衰决定一身阳气的衰旺，肾阳旺则卫气的卫外功能亦强。此外许多医家从金水相生的角度来理解“皮毛生肾”，认为毛发为肾之外候，所以“肾者其华在发”，又因为肺具有宣发卫气津液以温润皮毛的作用，就有赖于肾气的蒸化，同时，肾与三焦亦有关联，三焦为元气的通路，能输布肾中元气，使之外达腠理毫毛。膀胱应腠理毫毛而主表，因其经脉循行于体表，统属卫阳。膀胱为肾之合，受肾中阳气，通过其经脉外达于体表而卫外，因此，应把“肾主外”与“卫出下焦”及肾与肺、膀胱、三焦的关系联系起来理解。
肾与卫气之关系是肯定的，从这个角度而言，此说有一定道理。不过，皮毛由肺所宣发之卫气充养，但卫气最终来源于脾胃所化生的水谷精气，且肺气之宣散，虽有肾的蒸腾气化作用参与，若无脾胃提供营养及脾气主升之助，就无法完成。《内经》中确有“脾为之卫”的说法，难道从这个意义上又可说“脾主外”吗?而且外可指皮毛，亦可指外界，仅限于皮毛未免过于狭隘。严格来说肾者其华在发而不在毛，至于其中解释三焦、膀胱与肺肾及卫气的关系，显得不够直接有力。
1.3 “肾主外”系耳司听觉之功能 马莳《灵枢注证发微》中解释为:“肾主为外，使之远听，故视耳之好恶，而知肾之小大、高下、坚脆、偏正矣。”显然是据《灵枢·师传》中记载的:“肾者主为外，使之远听，视耳好恶，以知其性”，其中的意思是“好恶”同“善恶”，意思是当以的正常与否来判断肾主外的功能盛衰。肾主外与肾开窍于耳紧密相关，是从听声音的远近可测知肾精盈亏及功能的盛衰。耳之听与肾主外紧密相关，耳之远听只是肾主外的表现和要求［2］ 。我们可以认为，听力或可作为肾主外的一个方面，但目亦可远视，目为肝之窍，为何《内经》不言“肝主外”?甚至照此逻辑，亦可勉强推断出“肺主外”之论。故此说亦显牵强。
1.4 “肾主外”即“肾主骨” 把“肾主骨”与“肾主外”联系起来，张介宾·《类经·十六卷五十八》曰:“肾
主骨而成立其形体，故为心之主外也。”其说当受《灵 枢·师传》中“以身形支节胭肉，候五脏六腑之小大”的影响，其理可通，但注家未尽其意。
1.5 “肾主外”不限于肾的一种功用 大概有些医家认识到肾主外并非限于一种含义，所以试图从肾的多种生理功能解释。清代张隐庵把“开窍于耳”和“藏精液”联合起来作为肾主外的注解，程士德教授在《中医学问答题库·内经分册》中解释:“肾主外是指生命活动与外界密切相关的脏器功能，主要有三:肾为卫气之本，具有卫外而为固的作用;肾开窍于耳，使之远听;肾藏精，濡养在外之孔窍。”其思路演变为肾主外是多种肾脏功能的综合与概括。此说新颖独到，又稍嫌笼统。
2 “肾主外”当指“肾主骨”
2.1 以经解经，排除曲解 笔者认为，《内经》是现存最具权威的中医著作，无论是各章之间还是每章字句之间，是有一定逻辑和编排秩序可循的。有学者倡导解释古代经典最好用“以经解经”之法，所以我们当从其出处仔细观察其内在逻辑，揣摩其本意。回过头来再看《灵枢·五癃津液别》中的原话:“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。故五脏六腑之津液，尽上渗于目，心悲气并，则心系急。心系急则肺举，肺举则液上溢。夫心系与肺，不能常举，乍上乍下，故而泣出矣。”既然已出现“耳为之听”，何必再通过“肾为之主外”重复此意?于文于理都说不通，故不应用耳之作解。同样，已强调“脾为之卫”，自不必用“肾为主外”再含蓄地重复卫外之状，故用肺卫与肾之种种关系解释此说亦显得牵强附会。再加上前文所述之理由，这两种解释可以不予采纳。至于说是“肾为之主水”之误，从句式文法已说不通，于理也显唐突，前文已述。那么似乎合理的解释只剩下“肾主骨“一说了。
2.2 领会主旨，体悟原意 遍览《灵枢·五癃津液别》整篇，如开头所言:“黄帝问于岐伯曰:水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄，则为溺与气，天热衣厚则为汗，悲哀气并则为泣，中热胃缓则为唾。邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀，余知其然也，不知其何由生?”其后则分别解释汗、溺、气、泣、唾等种情况，“肾为之主外”之句前后所言恰是用于解释其中“泣”这一情况的。泣从目出，为了讲清“泣”的来龙去脉，需要先说是“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。故五脏六腑之津液，尽上渗于目”这个前提。从其遣词用句和内容来看，同《素问·灵兰秘典论》中的论述非常相似，尤其与“心者，君主之官也，神中明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。”的意思如出一辙。其中“脾为之卫”应当理解为脾气散精，上归于肺之意，故言其与卫气之关系，而“肺为之相”强调的是相传之官，卫气之功用虽出于肺，在此篇中却着重强调其与脾的关系，这与本篇主旨有关。那么“肾者，作强之官，伎巧出焉”是否也是“肾为之主外”的原意呢?笔者认为回答是肯定的。
我们先来了解一下“作强之官，伎巧出焉”的含义。“强”字在上外包含了肾的体力、脑力活动与能力以及生殖行为和功能，“作”字义虽简，但引申义较广，归纳起来有劳作（包括脑力和体力方面）、起始振作、充任职务角色等含义，这3种含义在“作强”一词中，解释肾的功能方面，都有一定体现。故“作强之官”当理解为运用“社会官制模式”类比说理的结果
［3］ 。作强指动作强劲有力，伎巧指聪明灵巧。唐容川·《医经精义》曰:“盖髓者，肾精所生，髓作则骨强，……精以生神，精足神强，自多伎巧。”《中医大辞典·基础理论手册》解释:“肾气充盛的人，动作轻巧而精巧灵敏，这是因为肾有藏精主骨生髓的功能，而‘脑为髓之海'之故，肾气盛则精神健旺，筋骨强劲，动作敏捷，同时生殖能力也正常，胎孕从而化生。”“肾者，作强之官，伎巧出焉”是对肾的脑力、体力活动和生殖活动及能力的精练概括。
2.3 逻辑推理，文句考辨 从“肾主外”出处的行文持点看，“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为主外”前面数句皆4字，独“肾为之主外”一句为5字，其意当有不同，此“外”字当与前面数句截然相异而另有所指，否则一句“肾为之外”岂不简单明了?前面数句所论之功能特点都是内脏本身或躯体内部之功能，如“脾为之卫” 论述的卫气卫外之功能，已经与“外”有关，但所指仅是皮毛，“肾为之主外”的外既然与前面不同，此“外”一定比卫外之“外”含义更广阔，那么这个“外”还能外到哪里去呢?只能是身体之外，也就是指外部世界了。肾藏精主骨生髓，主骨则通过骨骼之运动接触外界，肾藏精生髓则精神健旺，通过精神活动与外界适应。《灵枢·五癃津液别》后面提到的“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”恰巧对此作了解释，把“肾者，作强之官，伎巧出焉”的3种功能都直接间接提到了，但相对强调体力方面多一点。
如此看来，张介宾·《类经·十六卷五十八》:“心总五脏六腑，为精神之主，……肾主骨而成立其形状，故为心之主外也。”清代黄元御·《灵枢悬解》亦云:“肾为之主外，肾主骨骼，以为外坚也。”这种解释是最符合原意的。
综上所述，笔者认为“肾主外”所指含义应包括神志思维能力、生殖活动及功能和骨骼的强健及身体的运动，但以第3种含义为主，即“肾主骨”。笔者功底浅薄，所知甚少，此说确否，实无把握，恳望同仁不吝赐教，匡正是幸。
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［1］高炳爱.关于《内经》中“肾主外”之我见［J］.湖北中医杂 志，2002，23（7）:3-4.
［2］李奕祺.肾主外理论新析［J］.福建中医学院学报，2003，13（4）:1.
［3］李如辉.“肾者，作强之官，伎巧出焉”的发生学原理［J］.浙江中医学院学报，2001.
