陈士铎从心肾不交论治神志病
【摘要】 研习陈士铎的《辨证录》及其它相关著作，分析心肾与神志的关系以及神志病心肾不交的原因、方法和用药思路，认为心肾与神志关系密切。神志病心肾不交的原因有心和/或肾的功能异常，导致心肾两脏间“水火既济”功能失调及肝胆功能失调导致心肾不交两方面，治疗方法主要有补益心肾法、调理肝胆法和益肾调肝法。除审因论治外，陈氏非常重视补肾填精，人参、巴戟天、黄连、肉桂、远志是其常用的心肾药物。
【关键词】 陈士铎;心病（中医）.中医病机;心病（中医）/中医药疗法;心肾不交;滋肾
清代名医陈士铎，字敬之，号远公，山阴（今浙江绍兴）人，素有“医学怪才”之称。陈氏既重临床，又好笔耕，其立法用药，不落俗套，较多新意，治病每多奇中。笔者通过研习陈氏的《辨证录》及其它相关著作，发现陈氏从心肾不交论治神志病颇具特色，运用这些经验于临床，常能获取捷效。现就陈士铎从心肾不交论治神志病的经验作一探析，以供同道临证时。
1 心肾与神志的关系
《素问·阴阳应象大论》曰:“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”明确指出阴阳乃是宇宙中一切变化的主宰和动力。就人体而言，心主一身之火，属阳;肾主一身之水，属阴。在生理状态下，位居于上的心火，必须下降，以温养肾水;位居于下的肾水，必须上承，以济制心火。这一阴阳交感、互根互济的现象，常称之为“心肾相交”或“水火既济”，它不仅是确保两脏功能正常的基础，对协调诸脏，维持全身有序的功能活动也具有重要作用。显然，人之神志活动亦无例外地包涵在其中。
陈氏以上述理论为基础，深入地论述了神志活动与心肾的生理病理联系。陈氏认为，心肾相交是神志正常活动的基础，谓:“心气通于肾，而夜能安;肾气通于心，而日亦安也;心肾交而昼夜安。”“心肾交而智慧生，心肾离而智慧失。人之聪明非生于心肾，而生于心肾之交也。肾水资于心，则智慧生生不息;心火资于肾，则智慧亦生生无穷。”提出了神志活动寓于心肾交感之中的论点。心肾不交，则神志活动失常。
2 神志病心肾不交的原因
陈氏认为，心肾不交由多种原因造成。一方面， 由于心和/或肾的功能异常导致心肾两脏间“水火既济”功能失调。首先，“心原属火，过于热则火炎于上，而不能交于肾;肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心”。如果“心过于热而肾过于寒”，则易导致心肾两不相交;其次，肾水不足则“肝益加燥，无津液以养心”，可导致肾不交心;另外，“肾水大耗，一如家贫，客至无力相延，客见主人之窘迫，不可久留”，可导致心不交肾［1］ 。另一方面，陈氏认为，肝胆是交通心肾之枢纽，谓:“心欲交于肾，而肝通其气;肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安”;“胆属少阳，其经在半表半里之间，心肾交接之会也。心之气由少阳以交于肾，肾之气亦由少阳以交于心。”因此，肝胆功能失调是导致心肾不交的重要原因。例如，不寐可由肝燥失润、胆气虚、胆虚风袭等导致心肾不交而致。如“肝气不舒，则肝血必耗;肝血既耗，则木中之血上不能润于心，而下必取汲于肾”;“胆气既虚，至不敢相延心肾二气而为之介绍，心肾乃怒其闭门不纳，两相攻击”;“夫担心则怯，怯则外邪易入矣。外邪乘胆气之虚，既入于胆之中，则气无生，一听邪之所为。胆欲通于心，而邪不许;胆欲交于肾，而邪又不许……心肾因胆气之不通，亦各退守本宫，而不敢交接。”此外，“肝气最急，郁则不能急矣，于是肾气来滋，至肝则止;心气来降，至肝则回。以致心肾两相间隔，致有遗忘也。”因此，肝气郁滞也可导致心肾不交。
3 神志病心肾不交的治疗方法
3.1 补益心肾法 陈氏谓:“补肾之中，仍益之补心之剂，似乎无专补之功，殊不知肾水既足，而心气若虚，恐有不相契之虞” ［2］ ;“心必借肾以相通，火必得水而既济，如只益心中之血，而不填肾中之精，则血虽骤生，而精仍长涸，但能救一时之善忘，而不能此长年之不忘也。”因此，补益心肾是陈氏治疗神志病心肾不交的常用方法。但其中又有偏于补肾、偏于补心或补心补肾并重之别。例如，治疗怔忡的心肾两交汤（由黄连、肉桂、人参、麦冬、当归、炒酸枣仁、白芥子、熟地黄、山茱萸组成）是补肾兼以补心，治疗健忘的生慧汤（由熟地黄、山茱萸、酸枣仁、远志、柏子仁、茯神、人参、石菖蒲、白芥子组成）是补心兼以补肾。而治疗健忘的神交汤（由巴戟天、菟丝子、山药、芡实、玄参、人参、麦冬、丹参、柏子仁、茯神组成），“无一味非心肾同治之药”，是补心补肾并重之剂。
此外，对肝气郁滞导致的心肾不交，陈氏认为:“欲通肝气，必须仍补心肾，要在于补心、补肾之中。而解其肝气之郁，则郁犹易解，不至重郁。”因而以补心肾为主，兼以解郁，方如健忘的通郁汤。对“五脏俱伤”，“不止心肾二经之伤”的健忘，则以补心肾为主，兼以补胃，使胃能“分精液于心肾”，方用生气汤。3.2 调理肝胆法 陈氏认为肝胆是心肾之枢纽，因而对胆气虚或胆虚风袭导致的心肾不交，宗《内经》“必伏其所主而先其所因”的原则，提出了调理肝胆的方法。如其在治疗不寐的益胆汤（由川芎、当归、沙参、乌梅、柴胡、郁李仁、竹茹、白芥子、陈皮组成）方后云:“此方绝不治心肾之不交，而惟泻胆木之风邪，助胆木之真气，则胆汁不干，可以分结于心肾，心肾两交”;在肝胆两益汤（由白芍、炒酸枣仁、远志组成）方后云:“胆得三味之补益，则胆汁顿旺，何惧心肾之相格乎”。
此外，陈氏对心肾不交导致的肝魂不藏，治以补肝胆为主，兼补心肾。谓:“治法似宜大补其肝血，以引其魂之入肝矣。然而魂虽入肝，心肾未补，仍耗损肝木之气，魂即暂归而复离，必须兼补心肾之为得也。”方用摄魂汤。
3.3 益肾调肝法 陈氏对部分以肾水不足或肝气太燥为主要原因导致的心肾不交，治以益肾调肝法。如其在治疗恼怒的润肝汤（由熟地黄、山茱萸、玄参、五味子、白芍、当归、牡丹皮、栀子组成）方后云:“是方补肾者六，补肝者四也，绝不治心。而心气自交于肾者，因肾水之足，则心不畏木火之炎，可通其交通肾之路也。”其它如治疗不寐的润燥交心汤（由白芍、当归、柴胡、熟地黄、玄参、石菖蒲组成），亦是通过“补肝血之燥，而益肾水之枯”来达到“养木”、“交心”的目的。而对心肾不交的虚烦则运用补肾水佐以调肝气的治法，
方用六味地黄汤加味（由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、 牡丹皮、泽泻、白芍、麦冬、炒酸枣仁、五味子、柴胡、菊花组成）。
4 神志病心肾不交的用药思路
《辨证录》中明确记载治疗心肾不交之神志病的方剂，共计13首，使用的药物共计39味。其中使用频次在3次以上的药物依次是:熟地黄（9次）、人参（8次）、山茱萸（7次）、酸枣仁（7次）、麦冬（6次）、白芥子（6次）、当归（6次）、白芍（6次）、石菖蒲（5次）、玄参（4次）、茯神（4次）、远志（4次）、柴胡（4次）、肉桂（3次）、白术（3次）、巴戟天（3次）、柏子仁（3次）。在这些药物中，平均用量排在前8位的药物依次是:熟地黄（8.7钱）、巴戟天（8.3钱）、白芍（8.3钱）、酸枣仁（7.9钱）、当归（6.7钱）、玄参（6.5钱）、人参（5.9钱）、麦冬（5.7钱）、山茱萸（4.3钱）、柏子仁（4.3钱）。从这些结果看，陈氏治疗心肾不交之神志病主要以补益为主，其中补肾填精的熟地黄不仅用药频次最多，而且用量亦为最大。提示陈氏在治疗心肾不交之神志病时除审因论治外，非常重视补肾填精。这与张景岳“盖五脏之本，本在命门，神气之本，本在元精”的观点不谋而合。
对交通心肾药物的选择，陈氏喜用人参、巴戟天、黄连、肉桂、远志，认为人参、巴戟天心肾双补，能通心肾，且用量宜大。如其在治疗惊悸的两静汤（由人参、巴戟天、酸枣仁、朱砂、石菖蒲、白芥子组成）中两味药都用至1两。黄连、肉桂配伍具有很好的交通心肾作用，但用量宜小，每不超过5分，且需与补益药同用。如其在治疗不寐的上下两济丹方后云:“黄连凉心，肉桂温肾，二物同用，原能交心肾于顷刻。然无补药以辅之，未免热者有太燥之虞，而寒者有过凉之惧。得熟地人参白术山萸以相益，则交接之时，既无刻削之苦，自有欢愉之庆。”远志更是“通心肾之妙药”:“补心之药多用，远志重在补心;补肾之药多用，远志重在补肾。补心补肾虽若有殊，而通心通肾正无或异也。”但用量不宜太大，每在5分至2钱之间。
此外，陈氏每把白芥子用于治疗心肾不交之神志病，用量每在2～5钱之间，颇令人费解。笔者曾使用陈氏治疗偏头痛的散偏汤和治疗惊悸的两静汤，用白芥子确比不用白芥子疗效好。这可能与陈氏认为白芥子“能消能降，能补能升，助诸补药，尤善收功”有关，有待于进一步深入研究。
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［1］陈士铎.石室秘录［M］.北京:人民出版社，2006.302.
［2］陈士铎.本草新编［M］.北京:中医药出版社，1996.238-240.
