中西医治疗子宫内膜异位症性不孕进展

【关键词】  子宫内膜异位症/并发症；不孕/病因学；中西医结合疗法

    子宫内膜异位症(内异症)是生育年龄妇女一种常见病，以痛经和不孕为特征。早在20世纪30年代就有人对内异症妇女的不孕发生情况进行了研究，到了70年代，则开始根据腹腔镜下所见，发现内异症在不孕妇女中更为常见。其在不孕妇女中发生率为30%左右。慢性盆腔疼痛而又不孕的妇女中，经腹腔镜检查证实的内异症可达40%-60%［1］。由于内异症所致的不孕的机制错综复杂，方法也多种多样，西医临床治疗主要分为期待疗法、药物治疗、腹腔镜手术，开腹手术以及助孕治疗等。祖国医学对子宫内膜异位症性不孕的治疗具有整体调节多途径作用，疗效较好。因此本病通过中西医不同的方法综合治疗可获得较好的效果。

    1  西医疗法

    1.1  期待疗法  　　所谓期待疗法是指患者在被确诊为子宫内膜异位症后在一定时期内不采取激素类药物或手术等治疗措施，而仅予临床随访，以密切关注病情变化［2］。随访期间不排除非激素类镇痛药的应用。期待疗法期间，若患者症状和体征加剧时，应改用其他较积极的治疗方法。

    1.2  药物治疗

    1.2.1  假绝经疗法

    1.2.1.1  丹那唑  为17a?乙炔睾丸酮衍生物，又称假绝经疗法。200-800 mg/d，从月经第1 d开始服用，连续口服6个月，停药后4-6周可恢复排卵［3］。

    1.2.1.2  内美通或孕三烯酮  具有较强的抗孕激素与中度抗雌激素的活性［4］，其疗效与达那唑相同，但远低于达那唑的副反应。2.5 mg每周2次，从月经第1 d开始服用，连续口服6个月。

    1.2.1.3  促性腺激素释放激素激动剂  长效的GnRH?a药物是目前公认的治疗子宫内膜异位症疗效最好的药物［5］。大量GnRH?a可抑制垂体和卵巢，造成“药物性卵巢切除”而达治疗目的。但用药期间多数患者会出现低雌激素症候群，导致GnRH?a在临床上应用受到限制［6］。利维爱在治疗绝经后低雌激素症候群方面具有更为明显的优势。阿拉瑞林150 μg/d，皮下或肌肉注射，利维爱1.25 mg/d，口服，自月经周期第2 d开始，共6个月。两者联合应用不降低其疗效，且减少了长期应用阿拉瑞林的副作用［7］。

    1.2.1.4  三苯氧胺  能在体内竞争性地与雌激素受体结合，从而起到抑制雌激素的作用，使异位的子宫内膜萎缩，造成闭经［8］。用法为10 mg/次，每d 1-2次，连续服用3-6个月。

    1.2.1.5  米非司酮  是孕激素拮抗剂，具有抑制排卵诱发黄体溶解，干扰子宫内膜完整性的功能，对垂体促性腺激素有抑制作用。服药方法：采用Mife低剂量长期持续用药+诱导排卵的治疗方案。10 mg/d，口服，从月经周期第2 d开始，3个月为1疗程，可连续2个疗程，停药后待月经复潮经净时即予诱导排卵。对于内异症所致不孕者，不影响其卵巢储备，可作为一线治疗药物［9］。

    1.2.2  假孕疗法  应用单纯大剂量高效孕激素，常用的孕激素是安宫黄体酮，口服20 mg/d-50 mg/d，连续服用６个月，一般停药数月后，月经正常，妊娠率提高［10］。

    1.3  腹腔镜手术      腹腔镜既是EMT确诊的标准，同时也是治疗方法，适用于子宫内膜异位症的各期保守性手术治疗［11］。而尽管腹腔镜手术可恢复盆腔内各结构的解剖位置关系，为术后自然怀孕创造条件，但仍有一些微小的病灶残留，从而易导致术后复发。因此，在腹腔镜术后继续加服小剂量米非司酮，还可更彻底地使残余病灶萎缩消失，使停药后妊娠机会增加［12］。

    1.4  开腹手术      手术包括分解粘连、剥除卵巢内膜样囊肿，尽量保留正常卵巢组织， 输卵管整形术，重建盆腔腹膜，术毕放粘连预防剂。有研究报道107例按期别术后妊娠率，轻度为75%，中度为50%，重度为33%［13］。术后短期内怀孕机会最多，超过2年则其机会明显减少。

    1.5  助孕治疗      助孕治疗主要包括：(1)宫腔内人工授精(IUI)，对于输卵管功能正常的ＥMs不孕妇女，利用促性腺激素超促排卵结合宫腔内人工授精(SO/IUI)的治疗方案是首选［14］；(2)体外授精与胚胎移植技术(IVF?ET)，又称试管婴儿。Dmowsdi等［15］比较IUI和IVF，认为IVF?ET是治疗严重子宫内膜异位症不孕的首选助孕方法；(3)部分子宫内膜异位症性不孕患者卵细胞质量较差，可以考虑应用卵胞内单精子注射(ICSI)。

    2  中医药治疗

    2.1  中药周期疗法      中药周期疗法把月经周期分为经后期、经间期、经前期、行经期4期。再根据不同时期的生理特点辨证论治。活血化瘀，温肾养精是治疗本病的基本原则。又根据肾之阴阳在月经周期中的转化分4期治疗，经后期以补肾养精，化瘀消?为主法；排卵期以温阳通络，理气活血为主法；经前期以补肾助阳，活血化瘀为主法；月经期以活血化瘀，止血止痛为主法。治疗期间监测排卵，以利受孕［16］。

    2.2  中医辨证治疗

    2.2.1  血瘀证  钱静认为本病的病因病机以血瘀症为主，分为6型：气滞血瘀；血瘀?瘕；血瘀湿热；气虚血瘀；阳虚血瘀；阴虚血瘀。分别以血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸加味，棱莪消积汤加减，补阳还伍汤加减，温阳活血汤、滋肾活血汤等治疗。

    2.2.2  肾虚血瘀  姚石安等认为EMs为本虚标实之证，发现补肾化瘀除能明显改善痛经等症状外，卵巢功能也得以明显改善，从而提高受孕率。在用药方面侧重温肾益气、补奇经，用巴戟天、蛇床子等。化瘀注重通腑逐瘀，用药首选大黄、枳实，月经不同时期适当调整。

    2.2.3  痰瘀互结  周元荣等发现中、重度EMs患者除有血瘀症外，均有不同程度的痰湿表现，血与郁痰湿互结，使EMs不孕缠绵难愈。故用薏苡仁、川贝母、川牛膝、鳖甲、土鳖虫、穿山甲、海藻、三七、甘草、大黄、血竭分消痰瘀、软坚散治疗。

    2.3  老中医经验

    2.3.1  李祥云教授出肾虚血瘀不孕症的主要病机即肾气不足，冲任气血运行不畅，气血凝滞，瘀积成?。治则：补肾祛瘀。方药：三棱、莪术、水蛭、苏木各9 g，土鳖虫、肉苁蓉、夏枯草、皂角刺、穿山甲、海藻、海带各12 g，淫羊藿、杜仲各15 g，败酱草、党参、黄芪各30 g。本方以破瘀消?，软坚散结为主，另时注重“补消结合”，避免一味祛瘀攻伐，适当加入菟丝子、肉苁蓉、杜仲、淫羊藿等温养阳气之品，又加重党参、黄芪用量以补益气血，使气壮则血流，气血流畅则?瘕很快消失［17］。

    2.3.2  许润三教授认为本病治疗当以活血化瘀、软坚散结为主，因人制宜，选方用药。对于体质好、月经、以痛经为主的患者，临床治疗多以活血化瘀止痛为主，但要在大量活血化瘀药中加入生黄芪、党参等补气扶正之品，以防久用攻伐药物而耗伤气血；对于月经先期量多，形体消瘦的患者，临床可选用消瘰丸加味，此方清热止血，软坚散结，能抑制子宫内膜生长，调整月经，减少出血，并软化结节；若患者体胖，虚寒体质，则选用桂枝茯苓丸温通化瘀，再加三棱、莪术增强活血化瘀作用。由于子宫内膜异位症常同时存在自身免疫反应、排卵障碍、黄体功能不全等问题，故同时常配伍补肾之品，如巴戟天、淫羊藿、断续、菟丝子等以提高妊娠率［18］。

    3  讨论

    EMs导致不孕的原因在各期有所不同，临床应分期治疗。西医药物治疗的目的是通过缩小病灶、降低异位内膜的活性来恢复生育功能，适用于早期子宫内膜异位症合并不孕者。手术治疗通过清除异位病灶，分离粘连，恢复正常的盆腔结构等方法治疗不孕，可以提高不同期别的内膜异位症的妊娠率。另外，腹腔镜在保守手术治疗上比剖腹手术更有价值。有学者提出手术联合药物治疗可消灭残余病灶及肉眼不易观察到的微小病灶，可降低复发率，提高妊娠率，是治疗子宫内膜异位症的一种理想途径［19］。另有研究者认为术后用药可抑制排卵，降低手术效果及延迟妊娠。因此若粘连不严重，且手术切除病灶彻底，患者年龄偏大且希望尽快妊娠者不必用药，反之，则应继续用药物治疗3-6个月。总之，西药治疗EMs性不孕方法较多，可选择性强，治疗时间较短，但这些治疗分别不同程度地存在切除不彻底、疗效不肯定、副作用大、停药后易复发、受孕率低、费用较高等问题。

    祖国医学素无EMs病名，对EMs不孕症的治疗，中医中药治疗内异症性不孕主要是通过调节内分泌功能和免疫功能来促进卵泡发育、排卵及改善生殖微环境而增加受孕率，无直接抑制异位内膜生长的作用，但又能通过改善局部免疫环境，使异位囊肿吸收。也可在西医手术切除病灶并改善内分泌的基础上，加用补肾健脾化痰祛瘀助孕之品，疏通胞脉，使气血更加调畅，基础体温呈现双相，排卵功能恢复而受孕；并在成功妊娠后，使用中药安胎，巩固治疗效果。中医药治疗EMs性不孕具有整体调节、多途径作用，疗效较好，无明显副作用、提高内异症的妊娠率，改善伴随症状的优点。但中医药治疗时间较长，症状解除缓慢，患者依从性差，临床难以广泛推广。

    综上所述，EMs性不孕是多因素、多环节、多层次作用的结果，现代医学对此治疗有局限性。中医药有其独到的多靶点多环节的特点和优势，尤其是中药人工周期疗法，因人制宜、因时制宜结合运用于治疗，充分体现了中华传统医学辨证论治和整体观念的精髓；加以西医的现代化监测手段，能更加及时准确的指导受孕，提高妊娠率。中西医结合治疗EMs性不孕症，充分发挥了二者的协同作用，提高EMs性不孕症患者的最终治愈率，是目前较有前景的研究方向。

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