中风后抑郁症的病机特点探析
【关键词】 中风；抑郁症；中医病机
抑郁症是以意志消沉、思维迟钝、言语减少等为主要临床表现的精神障碍性疾病。中风后抑郁症（post stroke depression,PSD）是指中风后引发的抑郁症，属于继发性抑郁症的一种，是中风最常见的并发症之一，临床除中风病固有的各种躯体症状外，尚可出现情绪低落、兴趣减退等抑郁症候。PSD属中医学郁证范畴，具有郁证共同的病因病机特点，但它继发于中风，尚有其原发病的病理特点。现着重探讨PSD的中医病机特征。
1 脏腑虚弱是PSD的病理基础
人体随着年龄的增长，脏腑功能日渐减退，气血逐渐虚衰，且年愈高，衰愈甚，正如《灵枢·天年》所言：“人年五十岁，肝气始衰。”《千金翼方》曰：“人年五十以上，阳气日衰。”由于脏腑功能的生理性虚衰，正气不足，令病邪或从外受，或由内生，诸多疾病随之而生，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。医学衰老学说，如神经内分泌功能减退说、免疫功能低下说等均支持中医学增龄性虚损的观点，衰老后机体功能代谢紊乱或低下是引起多种老年性疾病的主要机制。
PSD多见于中老年人，具有增龄性虚损的体质基础，加之中风后遗症迁延难愈，久病成虚，进一步加重脏腑功能的衰减及气血的虚损，在此基础上，复因恼怒、忧愁、思虑、悲哀等情志刺激而使人体气机紊乱、郁结，从而导致郁证发生。正如《赤水玄珠》所言：“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿气急，有似虚证。”《杂病源流犀烛》曰：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”也强调脏气弱是郁证发病的内在因素。
有研究资料表明，65岁以上的中风患者比50～65岁的中风患者抑郁症发病率高，是因为老年人因脑组织有不同程度的退行性改变，蛋白质合成及能量代谢功能减退，脑内单胺氧化酶水平增加，单胺类神经递质浓度降低所致［1］。且65岁以上老年人对躯体疾病和精神挫折耐受力日趋减退，由于中风后生活状态的改变和家庭、社会因素的影响更易出现抑郁［2］。可见，PSD的病理基础有别于一般的郁证，其发病除与情志因素有关外，还与机体整体状况、脏腑功能的强弱、气血的盛衰有极为密切的关系，所以说脏腑虚衰是PSD的病理基础。
2 肝肾阴虚、痰瘀闭阻脑窍是PSD的病理特点
中年以后，肾精渐亏，精血不足，阴虚阳亢，虚火灼津，津液膏脂聚为痰浊，令血行涩滞，痰瘀阻络。PSD发生于中老年患者，并继发于中风之后，故同样具有这一病理特点。
PSD以精神抑郁为临床特征，属精神障碍性疾病。脑主神明，总统诸神，脑为精神活动的主宰，一切精神、意志、思维、情感等活动皆受脑的支配。脑主神明的功能正常，则精神振作，思维敏捷，灵机善变；反之则精神萎靡，思维异常，反应迟钝。脑神的物质基础为脑髓，髓则由肾精所生，肾藏精，肝藏血，精血同源。肝肾不足则精血亏虚，不能奉养，而致脑髓空虚，脑神失养，影响精神、意志、情感等活动。
在中风急性期，风阳火亢，风火相煽，痰瘀阻窍，以风、火、痰、瘀等邪实为主要矛盾，肝肾亏虚相对隐伏不显。至中风恢复期，则风火肆虐之势渐减，但痰瘀胶结难除，若闭塞脑络，损伤脑髓，必然影响脑神，则可发生郁证。因此，肝肾下虚、痰瘀闭阻脑窍也是中风后抑郁症区别于一般郁证的病机特点之一。 近年来通过大样本、多中心的临床研究发现，“肾虚痰瘀”在中风发病和转归中的作用日益受到关注。如付辉［3］、严浩成等［4］提出在中风病的整个病理过程中，肾虚与痰瘀贯穿始终，它是中风后遗症最基本的病机特点。
3 情志所伤为致病诱因，肝气郁结为标中之标
在郁证发病原因认识上，自古至今，争论不断，但不外乎情志因素和体质因素两类，即“因郁而病”和“因病而郁”。张景岳提出五脏病变与情志因素两者并重，都是致郁的重要原因。认为五气之郁，诸病皆有，此因病而郁；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病。
因病而郁与因郁而病在郁证发病中互为因果，不可偏颇。笔者认为，PSD当以因病而郁为主。因为中风在先，郁证在后，郁证起病于中风之后，是在肝肾亏虚、痰瘀闭塞脑窍基础上复加情志所伤引起的郁证。而既郁之后，又可加重中风病病情，影响中风患者康复。情志所伤是郁证的致病原因，PSD也不例外。脑卒中患者因突发的肢体活动功能障碍而难以接受，终日思虑不安，情绪低落，忧郁不欢，而致气机郁滞。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，气机郁滞则肝失条达，肝气郁结。久则令五脏气血失调，变生痰气、痰火、血瘀等病理因素。因此，情志所伤是所有郁证共同的致病原因，肝气郁结是其共同的病机，但PSD患者本身已经存在肝肾不足、痰瘀闭阻脑络这一本虚标实的病理基础，肝气郁结当为标中之标。这是PSD有别于其它郁证的病理特点。
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［1］赵成，于碧涛.脑卒中后抑郁状态的相关因素［J］.临床康复，2004，8（4）：608-609
［2］何小英.中风后抑郁74例分析［J］.康复，2000，4（1）：44-45
［3］付先军.滋补肝肾法中风病后遗症源流探析［J］.光明中医，2004, 19 (4):15-17
［4］严浩成,李国菁.补肾益气活血法治疗缺血性中风的研究概况［J］.新中医,2005,37(2):89-91
