中医药治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛的研究现状

              作者：李春香 丁里玉 郝蕾 丁芳

【关键词】  冠心病；心绞痛；中医药疗法；综述

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)心绞痛属中医学胸痹、心痛范畴，是内科常见病、多发病，近年来发病率有上升趋势。中医药冠心病心绞痛有较好疗效，且近年来对其病因病机的认识以及单味药、复方、辨证论治都有了长足，现综述如下。

　　1  古代医家的认识
   
　　胸痹、心痛之名首见于《黄帝内经》，嗣后历代医家据其证候特点，又加以详细的论述和阐发。如《素问·脏气法时论》“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，《灵枢·厥病》“痛如以锥针刺其心”等有关心痛的主要症状描述，与现今临床表现颇相吻合。医圣张仲景在《金匮要略》中，将胸痹、心痛合而言之，认为胸痹心痛之轻者，仅见“胸中气塞，短气”，重者则见“胸背痛”，甚至“心痛彻背，背痛彻心”，并指出“胸痹缓急”，即心痛有时缓和有时剧急的发病特点，其症状描述比《内经》更为具体明确。历代医家对心痛病因病机的认识也有所不同。《灵枢·本脏》认为痰饮阻痹胸中是胸痹的主要病机，如“肺大则多饮，善病胸痹”；《素问·刺热篇》认为主要与四时寒热、气血逆乱瘀阻有关；而张仲景认为上焦胸阳不足，浊阴上乘，痹阻胸中，本虚标实是发病的关键，概括为“阳微阴弦”。明·虞搏《医学正传》指出与“污血冲心”(即瘀血)有关。在治疗方面，《内经》已确立了多种治则，如“血实宜决之”。张仲景在此基础上，根据胸痹不同证候，又制定了瓜蒌薤白白酒汤等9首方剂，以取宣痹通阳、豁痰开结、通阳化饮、理气行痹、补虚行痹、温阳逐寒之效，充分体现了胸痹心痛辨证论治的特点。清·王清任在“胸中血府血瘀”认识的基础上，创制了一系列活血化瘀名方，如血府逐瘀汤，使治疗冠心病心绞痛的方法逐渐完善起来。

　　2  医家认识
   
　　多数医家结合冠心病心绞痛的病因病机，认为其发病与素体虚弱、年老体衰、情志失常有关，终致气血阴阳失调，产生气滞、血瘀、痰浊、寒凝等病理变化，使脏腑功能紊乱而发病。根据中医理论，冠心病心绞痛在病因病机方面有虚、实之分。

　　2.1  实证着重研究痰瘀互结、损伤心络［1］  随着生活节奏的加快，社会、生活、工作、心理等压力日益增多，七情过激与胸痹的发生有着密切的关系。赵志付［2］提出了“胸痹从肝论治”，认为冠心病心绞痛病机为肝心失调，肝失调达，心血为之瘀阻，心脉不畅而成胸痹。廖子君等［3］认为气机失调为冠心病心绞痛之初始因素，肝、胆、三焦气机运转失常，疏泄失调，水火气机不得升降自如，则气郁而血行不畅，气滞而津液停留，遂生瘀血、痰浊之物阻于心脉，痹而不通而致。李祥国认为冠心病心绞痛发病机制是肝阳不足或肝升发阳气无力或肝气郁滞或肝阴亏损导致心脉挛急所致［4］。罗耀文［5］认为冠心病心绞痛发病与郁怒伤肝，肝失疏泄，气机阻滞，致使心脉痹阻有关。

　　2.2  虚证侧重与五脏的关系  陈可望［6］从肾阴不足、肾阳不足、肾精亏虚三方面探讨了肾虚而致冠心病心绞痛的机制。刘佳［7］从心脾两虚、气血不足方面探讨冠心病心绞痛发病机制。
   
　　目前对冠心病心绞痛病因病机的认识，大多与六淫、七情等因素有关，导致气血阴阳失调，从而发生气滞血瘀、胸阳不振、痰浊内生等病理变化，终致脏腑功能紊乱、心脉痹阻而发病。其病位主要在心，与肝、肾、脾、胃、肺等脏腑密不可分［8，9］。

　　3  中医药治疗

　　3.1  辨病治疗  遵循中医理论，根据证型虚实，采用祛邪、扶正治则。

　　3.1.1  以祛邪为主  胸痹之证，以邪实为主者，多为痰、瘀痹阻心脉，而致心阳不振、心脉不通，故多从痰、瘀入手治疗。唐可清等［10］从痰论治，用复降汤(旋覆花、半夏、茯苓、降香、枳壳、郁金、生地黄、麦门冬、五味子、丹参、瓜蒌、薤白、远志、甘草等)治疗冠心病心绞痛46例，并与心可舒片治疗32例对照观察。结果：治疗组总有效率95.6%，对照组总有效率87.5%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。袁肇凯等［11］、田军彪等［12］从瘀论治，应用川芎、红花、三七、乳香、丹参等活血药物治疗，以消心痛或硝苯吡啶作为对照，结果治疗组在缓解心绞痛、改善心电图和心悸、胸闷主要症状等方面均明显优于对照组(P＜0.05，P＜0.01)，且在血液流变学及血脂影响方面，治疗组亦明显优于对照组(P＜0.05，P＜0.01)，提示活血化瘀法能解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，改善心肌缺血缺氧和心功能，提高患者心脏泵功能和血管的顺应性，改善血液流变性，降低血脂、血糖，减少外周阻力，调整血压和心率，同时有抗脂质过氧化和调节脂肪代谢的作用。张晓梅等［13］、李双蕾［14］从肝论治，应用柴胡、白芍药、香附、香橼、川楝子等疏肝理气药物治疗，并与消心痛治疗对照观察。结果：症状、心电图改善明显优于对照组(P＜0.05，P＜0.01)；治疗组微循环、血黏度的改善及血脂的降低治疗前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。药理实验亦证实疏肝理气药有明显改善心肌缺血、增加心肌营养血流量的作用。

　　3.1.2  以补虚为主  冠心病心绞痛属中医学虚证者，多与心、肝、脾、肾等脏腑及气、血、津液有关，故临床治疗从虚着眼者，亦治法各异。但概而论之，不论何脏为因，终致心气、心阳不足，推动温煦无力，以致瘀血、痰浊痹阻心脉。王淑敏［15］从心气虚论治，用十味温胆汤加减(基本方：半夏、枳实、陈皮、茯苓、酸枣仁、远志、五味子、熟地黄、丹参、炙甘草、黄芪、人参等)治疗冠心病心绞痛65例，并与消心痛治疗30例对照观察。结果：在改善心电图方面与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，2组心绞痛症状疗效比较差异有统计学意义(P＜0.01)。邱志楠等［16］从心阳虚论治，采用扶阳益气汤(基本方：高丽参、熟附子、炙甘草、山楂、泽泻等)治疗冠心病心绞痛96例，并与心痛定治疗80例对照观察。结果：治疗组心电图及症状改善明显优于对照组(P＜0.005)。秦鉴等［17］从阳气虚论治，运用四逆加人参汤(黑附子、干姜、甘草、红参) 治疗冠心病心绞痛45例，对照组40例予复方丹参片。结果：治疗组心电图ST 段下降总导联数(NST) 和ST 段下降总和(∑ST) 均有明显下降(P＜0.001)，平均每周心绞痛发作次数，每次疼痛持续时间及每周硝酸甘油用量均显著减少(P＜0.001)；血清超氧化物歧化酶(SOD) 明显升高(P＜0.001)，丙二醛(MDA)明显降低(P＜0.001)。表明此法有抗自由基损伤的作用，并且是改善心肌缺血的一个重要机制。

　　3.2  辨证治疗  依据中医辨证论治理论，针对不同的病因、病性、邪正关系，采用不同的治疗方法。王鹏［18］将冠心病心绞痛分虚、实论治，以心气虚为主者，治宜益气活血；以阳虚为主者，治宜温阳通脉；以心阴虚为主者，治宜滋阴养血；以气郁为主者，治宜疏肝行气；以瘀血为主者，治宜活血通络；以痰浊为主者，治宜宽胸涤痰；以寒凝为主者，治宜温阳散寒；以水饮为主者，治宜行气化水；以食滞为主者，治宜和胃消积；以郁热为主者，治宜清宣郁热。周建中等［19］将冠心病心绞痛按虚实夹杂分为8型论治。阳虚夹瘀血型，治宜温经通阳，祛痰理气；阳虚夹痰浊型，治宜温阳化痰；阴虚夹瘀血型，治宜滋阴除烦，养阴益气；阴阳俱虚夹瘀血型，治宜滋阴补阳祛痰；阴虚夹痰浊型，治宜滋阴祛痰；阴阳俱虚夹痰浊型，治宜滋肾阴，补肾阳，开窍化痰；气滞血瘀型，治宜活血祛瘀，通络止痛；痰浊瘀阻型，治宜化痰通络宣阳。

　　3.3  单味药治疗  目前，随着对中药有效成分的提取、药理研究、剂型的改进等研究的深入，应用单味药治疗冠心病心绞痛的病例越来越多。罗宇华［20］应用麝香保心丸治疗冠心病心绞痛45例。结果：服药3周后心绞痛症状疗效总有效率82.22%，心电图疗效总有效率88.89%。邓杰等［21］从改善微循环方面，应用银杏叶制剂治疗冠心病心绞痛346例，服药4周后心绞痛症状总有效率91.33%，心电图总有效率93.99%。姚惠琴等［22］从降低全血黏度及红细胞比积，用黄杨宁治疗冠心病心绞痛103例。结果：心绞痛症状缓解有效率81%，该药能使心脏收缩时间和心脏每搏量、心输出量和射血分数增加，提示该药可在不增加耗氧量的情况下增强心泵功能及左室收缩功能。实验研究证明，绞股蓝总甙片能明显减轻氧自由基对豚鼠心肌细胞膜的损伤，抑制自由基所致的负性肌力作用，降低心肌组织中的MDA 含量［23］。周新春等［24］单从活血方面，将血瘀型冠心病心绞痛者分为藏红花组和丹参对照组各20例。结果：藏红花组缓解心绞痛总有效率90%，治疗后全血黏度显著降低(P＜0.001)，低切变率下全血黏度降低优于对照组(P＜0.05)。证实藏红花提取物能显著降低全血黏度，缩小心肌梗死范围。王海［25］从补气活血方面，采用黄芪注射液并灯盏花注射液治疗冠心病心绞痛38例，并与灯盏花注射液治疗30例为对照观察。结果：2组在改善心绞痛症状和心电图方面差异无统计学意义(P＞0.05)，药理研究表明，黄芪能扩张全身末梢血管，解除平滑肌痉挛，从而起到活血化瘀作用；黄芪甙Ⅳ可增加心肌收缩力，是一种具有补气强心作用的正性肌力药物；灯盏花具有抑制血管内凝血及促进纤溶活性的作用，可降低血液黏滞度，增加组织血液灌注而改善微循环，而且还可清除氧自由基，防止细胞过度氧化，因此对冠心病心肌供血不足患者有一定作用。庄学煊［26］观察5%当归注射液对大鼠心肌缺血再灌注时心律失常的保护作用，实验表明，当归注射液可保护缺血再灌注心肌，使大鼠在体心脏心律失常发生率明显降低。吴泽铭等［27］从改善冠脉供血、调节血脂方面，应用舒血宁注射液治疗冠心病心绞痛50例。结果：心绞痛总有效率96%，心电图总有效率76%，血液流变学和血脂指标均改善。

　　3.4  外治法  对冠心病心绞痛的，除上述内治法外，还可应用外治法辅助治疗。如陈美华等［28］采用气雾剂方法；林廷海［29］根据“纳鼻而通十二经”的理论，采用鼻吸嗅剂；戴居云等［30］采用贴剂(膻中、神阙、心俞、至阳等穴)，均取得了较好的效果。
   
　　中药对冠心病心绞痛的治疗包括辨病施治、辨证施治、应用单味药及外治法。目前对冠心病心绞痛中医辨证上可以虚实概之，虚者不离气、血、阴、阳，实者也多以痰、瘀、寒为主，但临床上虚实夹杂者亦不少见，且病程较长、病势缠绵者，亦终成虚实兼见之证，故临证亦多视其主次而灵活遣方用药。

　　4  展望
   
　　纵观近年来中医药对冠心病心绞痛的治疗，无论是在消除症状方面，还是改善心电图及生化指标方面，都取得了一定的疗效，但存在着一定的问题。

　　4.1  首先重病轻证，临床治疗局限于一法一方。近年来许多学者认为，冠心病的发病原因为气虚血瘀，气滞血瘀。治法偏执于益气活血，活血化瘀。但随着物质生活水平的提高，饮食结构的改变，高脂肪、高蛋白、高糖等食品过量摄取，使冠心病的中医证候分类发生改变，尤以痰浊证、痰瘀互结证、气虚痰浊证明显上升，治疗时也应随证施治，不应局限于一法一方。

　　4.2  临床观察多，实验研究少，临床与实验不能同步进行，缺乏对其深入的认识。70年代，有关血瘀证和活血化瘀的中西医结合研究受到医学界的广泛关注。研究结果表明，冠心病血瘀证与血浆前列腺素水平变化、血小板功能障碍、血液循环与微循环障碍、血液流变学的改变及血浆脂质水平的变化有密切关系，此类研究还仅停留在细胞水平，还不足以为临床提供进一步的理论依据。

　　4.3  中医证候学颇具特色，但也缺乏客观指标。众多临床报道缺乏证候学观察，即使有也缺乏量化指标，今后应加强这方面的研究。
　　
　　4.4  应加强新药剂型的研制。目前中医药治疗冠心病心绞痛，仍以汤剂为主，给患者带来诸多不便，应加强新药剂型的研制，如滴丸、软胶囊、颗粒剂、栓剂、贴膜剂、针剂。如何确立有效的剂型和给药途径仍是今后研究的方向之一。

　　4.5  大力加强中医药对冠心病危险因素的研究。中医药在此方面已做了大量工作，显示了广阔的应用前景，但尚需继续深入研究。应开展中药降脂、抗凝、溶栓、解痉、保护血管内皮细胞以及防止冠状动脉成形术(PTCA)后再狭窄和消退动脉粥样硬化斑块等多方位研究，以预防和延缓冠心病的发生。

【】
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