浅析透明质酸钠结合其它方法治疗膝骨性关节炎

【关键词】  骨性关节炎,膝关节；透明质酸钠；关节腔内注射;中药疗法；外治法；内治法

　　膝骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种严重危害老年人健康的慢性进行性骨关节疾病，随着社会人口的老龄化，该病发病率呈显著上升趋势［1］。国内初步调查发现OA发病率达3%～9%［2］，是引起膝关节疼痛及功能丧失常见的疾病之一。OA病理上以关节软骨破坏、软骨下骨病变及边缘骨质增生为特征。目前缺乏特效疗法，以休息、理疗、关节功能保护与非甾体类抗炎药口服为主，不能控制关节软骨的破坏进展［3］。近年来，以透明质酸（hyaluronate acid，HA）制剂为代表的氨基糖类粘弹性物质补充疗法，用以骨关节炎预防和的研究，为骨关节炎治疗寻找到了新的途径［4］。目前临床上用透明质酸钠(sodium hyaluronate,SH)结合其它方法治疗膝骨性关节炎收到了较好的效果，现综述如下。

　　1  SH膝关节腔内注射结合其他疗法

　　1.1  与中医药疗法相结合

　　1.1.1  中药口服配合膝关节腔内注射SH  骨性关节炎属中医学骨痹范畴。肝肾功能虚衰，筋骨失养是其病理基础，风寒湿邪侵袭使气血凝滞是其发病的外在因素。刘晓平等［5］行OA患者胫骨上端骨内血管造影，观察到胫骨上端骨内静脉表现明显的扩张，迂曲的程度与临床症状严重程度相一致，符合中医“瘀血证”。中药附子、川乌头、肉桂、党参、当归、白芍药、淫羊藿、乳香等有温阳散寒、益气活血、消肿止痛的作用，符合中医辨证治疗原理。配合关节腔内注射SH，补充外源性透明质酸。刘一震等［6］用益肾痛痹汤配合关节腔内注射SH治疗膝关节骨性关节炎，平均随访7.5个月，总有效率为94.9％。

　　1.1.2  中药熏洗结合膝关节腔内注射SH  OA多由于骨内气血瘀滞，兼受风寒湿邪而发病。针对病因病机，采用中药熏洗方法，通过应用制川乌头、制草乌头温经通络散寒；没药、乳香、三棱、莪术活血化瘀，消肿止痛；伸筋藤、透骨草、海桐皮、苏木、防风、威灵仙等祛风除痹，松筋散结，通利关节；再配以木通、桑枝、牛膝，引经消肿。一方面通过药物的热辐射作用，使局部毛细血管扩张，促进局部血液循环和淋巴循环，促进关节液的分泌和周转，增强关节自身的新陈代谢，特别是炎性因子和免疫源性物质的代谢，改善关节软骨的营养；另一方面该方具有活血通络、温经散寒、祛风除湿等多重药理作用，对阻断本病的病理机制，缓解肌肉痉挛，松解关节囊和韧带的挛缩等有着十分积极的意义［7］。

　　1.2  功能锻炼结合膝关节腔注射SH  70年代初，Salter提出滑膜关节连续被动活动（CPM）理论［8］，其后的大量实验研究和临床应用证实，CPM是防治关节疾病和损伤，促进关节软骨再生和修复行之有效的方法。其机理是通过连续被动活动关节，加速滑液的分泌和吸收，保进滑液渗透入关节软骨，改善软骨细胞的新陈代谢，有利于软骨组织的再生和功能活动的恢复，还可清除关节内有害物质和坏死组织。作为膝关节腔内注射SH的辅助治疗，CPM具有无痛苦、消肿快、清除关节粘连、改善关节活动范围的优点，对膝关节OA产生温和持久的治疗作用。

　　1.3  激素与SH联合膝关节腔内注射  有学者认为激素与HA应用有协同作用，因为激素具有较强的抑制关节滑膜炎性反应的作用，产生强烈的抗炎作用，同时使炎性细胞产生的超氧阴离子去极化而失活［9］。因此，若将HA与甾体激素或非甾体激素消炎止痛药制成复方制剂，效果或许更佳。但它可以引起关节内软骨和半月板的破坏，阻碍软骨破损的修复，并能使关节炎的关节受到严重和永久性损害［10］。付士平等［11］认为SH与激素联用时只要注意掌握好激素的用量、浓度及用药时间，止痛效果及关节活动度改善比单纯应用SH疗效快且更显著。

　　1.4  非甾体抗炎药(NSAIDs)类药物结合SH膝关节腔注射  OA的早期和突出的变化为软骨细胞合成蛋白多糖减少、分解异常、破坏性酶活性增加及超氧化物自由基和溶酶体酶被激活，导致软骨软化和损伤以及炎症反应。NSAIDs类药物通过抑制环氧化酶阻断花生四烯酸代谢，抑制前列腺素合成，发挥抗炎作用，从而缓解疼痛，提高关节功能，改善OA症状。但是临床上常用的非甾体消炎类药物，大多数只能短期缓解症状，不能阻止或延缓疾病的进展，且削弱了前列腺素的生理保护作用，尤其是在OA高发病的中老年人群中更为突出［12］，其临床应用受到限制。SH具有抗炎及软骨保护和修复作用。两者联合用药可起到相互协同、补充作用，减少NSAIDs类药物的用量，从而减少其毒副作用及危害［13］。

　　1.5  关节镜清理术后注射SH  膝关节OA可伴有半月板磨损、撕裂、关节内出现纤维素、粘连带、软骨碎片及游离体等。关节镜下清理术能切除增生的滑膜、骨赘、修整关节面、摘除游离体，修切破损的半月板，行软骨下骨钻孔［14］。用大量0.9%氯化钠注射液直接冲洗关节内漂浮及沉降、附着在软骨和滑膜表面的酶类、免疫复合物、有害代谢产物等，可改善关节内环境，促使关节液、软骨、滑膜代谢走向良性循环［15］。膝关节镜手术创伤小，危险性小，并发症少，术后恢复快，是目前治疗膝关节初、中期性关节炎较为理想的方法［16］。SH是关节液和软骨基质的主要组成部分，有参与细胞外液中电解质及水分调节、润滑关节、抗御感染、参与创伤愈合等多种生理功能，对关节的保护、营养及功能的发挥均起重要作用。金先跃［17］临床观察关节镜术(AS)+SH治疗后，总有效率达95%，说明该方法有临床适用价值。

　　2  结论
   
　　目前骨性关节炎的发病机制尚不清楚，与长期的慢性损伤、肥胖及增龄、遗传等因素相关，近年有报道骨性关节炎的病因病机中有免疫机制参与［18］。研究表明OA关节滑液中HA的浓度、分子量和黏弹性均低于正常，软骨基质中透明质酸成分减少，其变化程度与病情严重性呈正相关［19］。1974年，Peyron［20］首次应用关节腔内注射HA关节炎患者获得满意疗效后，在临床上已得到广泛应用。其可能机制为：①在关节软骨表面形成粘弹性保护膜，重新建立已破坏的屏障，防止软骨基质进一步破坏、流失，促进关节软骨的愈合与再生；②其特有的保水性及高粘弹性，可保护和润滑关节，减少组织间的摩擦，增加关节活动度；③SH分子网对炎症介质的扩散具有较强的抑制作用（屏障作用），减少滑膜的通透性及关节内渗液;④可覆盖和保护痛觉感受器，抑制滑膜及滑膜下的痛觉感受器及痛觉纤维的兴奋性，迅速而持久地缓解关节疼痛，改善关节运动功能;⑤恢复滑膜细胞合成高分子SH的功能，提高滑液中SH含量，增强关节液的黏稠性和润滑功能。动物实验和临床研究表明，SH是治疗关节炎的一种安全、理想和有效的药物［21］。能有效地缓解关节休息痛、活动痛、压痛、肿胀与改善关节功能，尤其对关节活动痛与关节肿胀改善效果明显，安全耐受性较好［22］。对照试验得出结论SH治疗后疗效可持续1年［23］。OA患者病情越轻，SH治疗见效越早，疗效也越好，有效率在轻度为100%，中度为90.6%，而重度仅为80.0%［24］。在临床上根据病情的不同，对于轻中度的膝骨性关节炎有选择的采用SH结合其它方法治疗可取得比较理想的效果；而对于重度病例关节间隙明显狭窄，关节毁损的疗效较差，建议手术治疗。对于对于急、慢性化脓性关节炎，滑膜、关节结核，各种出血性疾病和血友病为禁忌证。

【】
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