中风之通法举隅
作者：王立存 崔远武 张玉莲
【关键词】 脑血管意外；通法；中医药疗法
中风病是临床上常见的急危重症之一，中医学称之为偏枯、中风，本病起病急骤，见证多端，变化迅速，病情多凶险，常留有后遗症，往往难以速愈。为了提高中风病的临床疗效，减少致残率和死亡率，必须积极探讨中风的病因病机，确定其治法治则。纵观历代医家对中风病的论述，横览当今各家之方论，我们认为，通法在中风病的中运用广泛且作用重大，现将体会介绍如下。
1 通法运用的理论依据及其内涵
中医学认为，人体以气血流通为贵，正常情况下，人体气血宣通，经脉道通行全身并能濡养筋骨，通利关节。故而气血和平，邪气无所犯。《灵枢·本藏》曰：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”反之，人体一旦气血运行不畅，壅滞于脉道，则津液不行，脏腑功能不调，经络循行不利，最终将导致人体阴阳失调，正气虚弱，疾病蜂起。正如金·朱丹溪所云:“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”这里的郁，即滞而不通之义；中风病发病机制亦多为气血失和，甚则逆乱，继而或瘀血内生，或血溢脉外，因旧血不去，遂新血难生，久则气血双亏；气血不运，正气日衰，脏腑功能失调，气血津液亦阻滞不行，痰湿横生；加之劳倦内伤、忧思恼怒、酗酒饱食等诱因，导致气血阻滞、脑脉痹阻而成。病位在脑，病性为本虚标实、上实下虚。以肝肾不足、气血亏虚为本，痰浊、气滞、瘀血为标。《医学真传》说:“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”通法是因郁滞而设立，而各种致病因素均可引起郁滞，可见通法是一种治疗大法，即以各种具体的治法来实现消郁去滞之目的。验之中风病于临床，又有化痰通腑，利导肠胃；活血化瘀，疏经通络；补益肝肾，用助使通之不同。
2 祛痰通腑化浊，利导肠胃
通腑和化痰之法在中风病的运用中渊源久长，金·张元素首创三化汤运用于中风病；其后刘河间也提出中风“内有便溺之阻格”者可用三化汤以及大承气汤、调胃承气汤治疗；在病因病机探求方面，朱丹溪强调痰湿是中风致病的重要内因，《丹溪心法·中风》云 “中风大率主血虚有痰，治痰为先……半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血，在右属痰有热，并气虚”；至清·张锡纯在临床中发现，大凡中风患者多有大便燥结不通之症，并认为“是治此证者，当以通其大便为要务，迨服药至大便通顺时，则病愈过半矣”。可见古代医家早已注意到化痰通腑法对治疗中风病的重要作用。
中风病多为本虚标实证，在本属肝肾阴虚，气血虚衰；在标为风火，痰湿壅盛，气血瘀阻，痰热腑实，风、痰、瘀血痹阻经脉，毒损脑络；但在脑脉痹阻或血溢脑脉之外发生之后，风邪之象渐减，而痰热内结之象渐显。《素问·调经论》曰:“血之与气并走于上，则为大厥……气复反则生，不反则死。”明确指出中风—大厥的发病基础为血随气逆，冲击于脑，脑络受损，痰热阻窍，气机有升无降。痰热阻窍，每与阳明热结有关，因阳明胃肠专司气机之通降。机体气机逆乱，升降失调则阳明通降之责失司，积滞内停，燥屎内结，腑热上蒸，必然加重痰热阻窍之病势，痰热重者，阻于中焦，浊气不降，腑气不通，木横土衰，脾胃斡旋升降失常进一步加剧，中焦运化传导功能失司而糟粕内停。且中风急性期，阳火亢盛，使痰热互结，火热内炽，消烁津液，胃肠燥结，腑气不通形成痰热腑实证。临床研究提示，约有40%～50%的中风患者表现出痰热腑实证，痰热腑实之证一成，致使腑气不通，胃肠积热，则火热、痰浊、瘀血之邪无下走之路，加重火升阳亢之势，煽动浊邪上逆，使实邪肆虐更甚，骤间出现大壅大实之象，易致惊厥，烦躁气急等变证叠出，使病情更为复杂。同时清窍受其蒙蔽，可使神昏加重。或原有阴虚，因腑气不通，致使火热之邪进一步耗竭真阴，导致病情加重［1］。
医学认为，中风发病后可导致神经功能障碍，胃肠蠕动受抑制，使肠内容物积留过久，同时又经过脱水、降颅压治疗，肠道黏膜腺体分泌功能降低，肠液分泌减少，且肠内容物水分吸收增加，导致大便秘结。肠内容物积留使肠源性内毒素大量吸收，从而加剧脑循环障碍。此外，患者会用力排便，反射性地导致血压及颅内压的升高，加重脑血管意外，这与传统医学的认识相一致。对此急症惟通腑泄热为当务之急，故应大力通降阳明胃腑之势，赖中州枢机通降之功，直折阳气之暴逆。因此治宜釜底抽薪，上病下取，通其腑气，导热下行，以缓解在上之风火痰热，痰热得消，气血得降，痰浊之毒去，神明之府自然清净。现代研究表明，通腑泄浊法可降低颅内压，辅助西医降压药控制血压，起到减轻脑水肿，改善脑循环的作用［2］。另外通畅大便可使大量有毒的胺类物质排出体外，避免其对神经系统产生损伤，起到保护大脑的作用。特别是在重危患者的抢救中，该法更能体现其内在的医疗价值。对昏迷高热抽搐及多脏器功能衰竭的卒中危症，该法往往可以屡起沉疴。通腑之主药当大黄莫属。动物实验表明，大黄对老龄大鼠脑缺血再灌注之脑损伤有保护作用，能显著降低内皮素（ET），改善脑循环［3］。
脑中风痰热腑实证临床表现为常在神昏之前患者数日未大便，或发病之后舌苔很快由薄白转为黄腻或黄燥，痰涎壅盛，腹胀，脉弦滑。化痰通腑、利导肠胃之法主要用药有半夏、瓜蒌、胆南星、陈皮、枳实、茯苓、石菖蒲、竹茹、天竺黄、大黄、芒硝等，中风病中痰热腑实证临床虽颇为多见，但遣方用药仍需谨守病机，随证治之。见效后亦须中病辄止，不可孟浪。
3 活血化瘀，疏经通络
中医学认为，“足得血而能步，掌得血而能握”，当风、寒、热之邪侵袭脉络，致使血脉不通，或血溢脉外，发为血瘀。瘀血不去则脉道不通，血不归经或脉道闭阻，或出血不止,因此，“风血证总以祛瘀为要”。中风病发病的核心亦是气血逆乱，瘀血留滞。中风或由于气虚，失于统摄，络破血溢;或过食肥甘而化热，或嗜酒辛辣而动火;或五志之极而生火;或恣情纵欲而阴虚火旺，皆致火热灼络，血阻络中。瘀于脑府，压迫脑髓，使脑髓肿胀，清气不能上奉，从而产生复杂多变的临床证候。明·王肯堂指出“瘀则生水”,从病机上阐述了先是“瘀于脑府”，而后迅速瘀则生水，由瘀热灼津生痰，瘀、水、痰积于脑府而成脑府瘀肿，稽其病机主要是气血运行不畅,气血凝滞，瘀阻脑脉。瘀是根本病因，水痰则是病理产物，水痰为害可进一步阻碍气机，闭塞清窍，使病情进一步加重，所以中风以血瘀为病理基础，痰水是标急所在，活血化瘀有利于消除痰水毋庸置疑，故治疗上应以活血化瘀为第一要义。活血化瘀在脑中风中运用的认识提高在于清代，王清任提出“中风”证乃气虚血瘀所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，为今后研究活血化瘀法治疗“中风”证提供了根据，同时也为活血化瘀疗法的建立确立了依据。
根据“治风先治血，血行风自灭”，中医学认为，无论是缺血性脑卒中或出血性脑卒中皆有瘀血存在。对此，活血药是最理想的药物。中风的临床分型很多，其症状亦多种多样，但气血阻滞，运行不畅乃病因之渊薮，所以上不论是中脏腑，还是中经络，不论是缺血型、出血型，还是混合型，不论是急性期、恢复期，还是后遗症期，设法运行气血、畅通脑脉是治疗的关键所在。活血化瘀药能消除瘀滞，畅通血脉，改善脑水肿和微循环，从而或改善缺血区的血供，有利于血肿的吸收，进而恢复脑功能，有效防止中风再次发生，所以活血化瘀法就成为中风的基本和重要治疗法则。研究证明，水蛭、虻虫、桃仁、大黄对纤维蛋白原及血小板有显著双向调节作用，能够改善中风后血液浓、黏、凝、滞的状态，还能消除脑水肿，改善微循环，降低毛细血管的通透性，增强吞噬细胞的功能，促使侧支循环的建立，改善脑细胞缺血缺氧的状态［3］。
脑中风瘀血阻络证临床常表现头痛有定处，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，舌质紫黯，舌底青筋怒张，脉弦有力等症状，均是瘀血的重要征象。在中风常用活血化瘀药有当归、川芎、赤芍药、牛膝、水蛭、虻虫、地龙、郁金、益母草、红花、桃仁、大黄等，在此基础上再随证化裁，活血化瘀法在中风的治疗中必须辨证应用。
4 补益肝肾，用助使通
中风病好发于中老年人，肝肾阴亏成于中风病之先，是发病的重要基础，贯穿于整个病程。在中风病急性期以标实为主，任由风、火、痰、瘀肆虐于前，至恢复期标实渐去，本虚之象日渐突出，因本病日久，风火之邪劫伤阴液使肝肾阴亏更甚；肝肾阴亏又使诸症迁延难愈，成为痼疾顽症，肢体功能渐废，半身不遂，日久不复。“年过四十，而阴气自半”。宋·陈直的《养老奉亲书》更提出老人“精血衰耗，神气浮越，返同小儿”。人过中年后，机体日趋衰弱，精血耗竭而致肝肾阴虚，正如叶天士所云“高年五液皆少，不主涵木”。《素问·脉解》也指出:“内夺而厥，则为疒音俳，此肾虚也。”自叶天士以后，许多医家对滋补肝肾法治疗脑卒中进行了阐释，如清·张山雷提出:“养水滋肾一法，虽非治疗猝中之急务，然是治肝阳必不可少，以补肾为治肝之木，故在潜镇摄纳之后，气血既平，痰浊不塞，徐图滋养，以固护根基，而肝阳可无再动之虑，亦此证中善后之要着。”
当代著名中医学家任继学教授认为，中风“起少肝阳上亢，则肝为标、肾为本，其所以言者，由肾阴亏损，不能滋养肝体，肝体失养，导致肝阳失敛，阳动生风，此为虚火上炎，虚者宜补……故用滋降厚味之品透达下焦，以补其不足，精足则阴液敛阳，填补摄纳之后，则阳、气、火自平。痰浊不壅，脑髓得养，神机得复所谓填精益肾之理”［5］。根据“精不足者，补之以味”(《素问·阴阳应象大论》，“损其肝者缓其中，损其肾者益其精”(《难经·十四难》)等治疗原则，当以滋补肝肾法为本病基本治法。
现代报道，以养阴药为主组方能使组织型纤维酶原激活物(tissue-type plasminogen activator, t-PA)活性增高，抑制纤溶酶原激活物抑制酶( plasminogen activator inhabitor, PAT)活性，t-PA是纤溶的主要生理性激活剂，启动生理性纤溶，以清除血管床上的纤维蛋白沉积；PAT是t-PA的快速抑制剂，血浆中PAT也主要来源于血管内皮细胞，这提示养阴药有恢复血管内皮细胞功能的作用［6］。
脑中风肝肾阴虚证临床表现可见舌黯，语言不利，肢痿无力，更兼头晕头痛，耳中鸣响，虚烦少寐，脉细数，舌干红苔燥。在脑中风临床补益肝肾常用的有：制何首乌、枸杞子、女贞子、墨旱莲、肉从蓉、麦门冬、天门冬、生地黄、熟地黄、石斛、黄精、桑椹子等。临床亦依据病情在选药各有侧重，不可见此病一味妄投，反成滋腻碍邪之误。
小结
中风病症见多端，病情复杂，在临床辨证施治时颇为棘手，我们认为如能在把握中风病不同阶段病情变化特点的基础上，充分理解通法的作用，灵活掌握祛痰通腑、活血化瘀、补益助通诸法的运用，便能于错综复杂的变症中执简驭繁，另辟蹊径。
【文献】
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