加减龙胆泻肝汤对肝经郁火型多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗的影响

                    作者：陶莉莉 桑霞 张玉珍 禹安琪 曾蕾 陈靓芬

【摘要】  　　 目的 观察加减龙胆泻肝汤肝经郁火型多囊卵巢综合征（PCOS）的临床疗效，并探讨对其胰岛素抵抗的影响。 方法 48例多囊卵巢综合征患者分为中药组（给予加减龙胆泻肝汤，水煎服，日1剂。治疗3个月）和达英组（给予达英-35口服，治疗3个月经周期），记录2组治疗前以及停药后第1个月经周期的月经、痤疮、多毛情况及基础体温（BBT），检测2组治疗前后空腹胰岛素（FINS）、空腹血糖（FPG），并胰岛素抵抗指数（ISI）。比较2组治疗前后上述症状的改善情况以及2组FINS、FPG及胰岛素抵抗变化。 结果 ①2组月经异常、痤疮及BBT单相者治疗后与治疗前比较明显改善（P<0.05）;多毛2组治疗前后比较无明显改善（P>0.05）;2组月经异常、痤疮、多毛及BBT治疗后比较差异无统计学意义（P>0.05）。②FINS中药组治疗后较治疗前明显降低（P<0.05），FPG中药组治疗后较治疗前无明显变化（P>0.05）;FINS、FPG达英组治疗后较治疗前无明显变化（P>0.05）;FINS、FPG2组治疗后比较差异无统计学意义（P>0.05）。胰岛素抵抗者中药组治疗后较治疗前明显减少（P<0.05）;达英组治疗后较治疗前无明显变化（P>0.05）;2组治疗后比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 加减龙胆泻肝汤可改善肝经郁火型PCOS的临床表现，且在一定程度上纠正肝经郁火型PCOS患者的胰岛素抵抗情况。

【关键词】  囊卵巢综合征　龙胆泻肝汤　胰岛素抗药性

    【Abstract】 Objective To observe the effect of Longdanxiegan decoction on polycystic ovarian syndrome with liver meridian stagnant heat type.Methods 48patients with polycystic ovarian syndrome were randomly divided into Chinese herbs group（Patients were freated by longdanxiegan decoction）and Diane-35group（Patients were treated by Diane-35）.The ther-apeatic course was3months in both groups.Menstruation，acne，crinosity and basal body temperature（BBT）were observed and recorded before and3months after treatment.FINS，FPG and ISI were measured.Changes of FINS，FPG and ISI Nere com-pared for evaluation of effect.Results Disorder of menstruation，acne and monophase of BBT was obviously improved（P<0.05）after treatment.Crinosity in both groups after treatment was no obviously improved（P>0.05）.FINS after treatment in Chinese herbs group was lower than that before treatment（P<0.05）.FPG after treatment in Chinese herbs group was not lower than that before treatment（P>0.05）.FINS and FPG after treatment in Diane-35group did not change（P>0.05）.There was no difference between both groups after treatment on FINS and FPG（P>0.05）.Conclu-sion Longdanxiegan decoction can improve symptoms of polycystic ovarian syndrome with liver meridian stagnant heat type.

    【Key Words】 Polycystic ovarian syndrome;Longdanxiegan decoction;Insulin resistance

    多囊卵巢综合征（polycy stic ovary syndrome，PCOS）是一组以双侧卵巢增大呈囊性改变并间质增生为病理形态学基础，以月经异常（闭经或月经稀少或功能性子宫出血）、不孕、多毛、肥胖为常见临床表现，以高雄激素、高黄体生成激素、高胰岛素及胰岛素抵抗等为内分泌学特征的多系统紊乱性疾病。广州中医药大学第一附属名老中医张玉珍教授在多年的临床观察中发现相当数量PCOS的发生与肝经郁火证型关系密切，以疏肝泻火为治疗原则，治疗肝经郁火型PCOS有明显疗效。我们在探讨疏肝泻火中药加减龙胆泻肝汤对肝经郁火型PCOS高雄激素血症影响的同时，探讨对其胰岛素抵抗的影响。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 病例选择 所有病例均来源于广州中医药大学第一附属医院妇科门诊2004-09—2006-08就诊的患者，共48例，分为中药组25例和达英组23例。中药组25例中16～19岁4例，>20岁21例;病程最长11年，最短1年;月经异常25例，痤疮21例，多毛6例，基础体温（BBT）单相25例;不孕7例。达英组23例中16～19岁3例，>20岁20例;病程最长14年，最短1年;月经异常23例，痤疮20例，多毛7例，BBT单相23例，不孕10例。2组年龄、病程经统计学比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组治疗前生殖内分泌激素水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。

    1.2 西医诊断标准 根据欧洲人类生殖协会（ESHRE）和美国生殖医学协会（ASRM）于2003年在鹿特丹联合发起的PCOS研讨会制定的标准［1］ 。

    1.3 中医辨证标准 参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候》［2］ 、《中药新药临床研究指导原则》［3］ 、《中医妇》 ［4］ 有关内容，制定肝经郁火证的中医辨证标准如下:①周期延后，经量少或闭经，或周期紊乱，婚久不孕。②面部痤疮，两胁胀满不舒、灼热，或烦躁易怒，或口苦口干;③经前乳房胀痛;④舌红苔黄;⑤脉弦或弦数。以上各证①必须具备，兼见其余各项的3项，即可诊断。

　　1.4 病例纳入标准 符合西医诊断标准及中医辨证标准。

    1.5 病例排除标准 ①辨证不符合肝经郁火者;②具有其他内分泌疾病者;③肥胖者［体质量指数（BMI）>25］;④近3个月内用过激素药物者;⑤过敏体质或对本药过敏者。

　　1.6 治疗方法

    1.6.1 中药组 予加减龙胆泻肝汤。药物组成:龙胆草15g，黄芩10g，栀子15g，泽泻15g，车前子15g，当归10g，生地黄15g，柴胡10g，牡丹皮15g，夏枯草20g等。水煎，分早晚2次服，日1剂。治疗3个月。经间期选加丹参15g、穿破石30g、浙贝母15g、路路通20g;经来去龙胆草、栀子，加益母草30g、枳壳15g、香附10g。停药后观察1个月。

    1.6.2 达英组 予以达英（Diane）-35（德国Schering Gm-bH Und Co.Produktions KG生产，广州先灵药业有限公司包装，2mg.片，批号:国药准字（2001）-70）口服。服药方法:从月经或撤药性出血第1日开始，每日口服达英-351片，连续21日，停药后月经来潮第1日重复给药，如停药后未来月经，于停药后第7日重复给药，共3个月经周期。停药后观察1个月。

　　1.7 观察指标

    1.7.1 记录2组患者治疗前的月经情况、痤疮、多毛［5］ （F-G多毛评分>6分为多毛、BBT），以及停药后第1个月经周期上述症状的改善情况;不孕患者同时观察受孕情况。

    1.7.2 2组于治疗前及停药后第1个月周期的3～5日取静脉血6mL，闭经患者B超提示双侧卵巢均无优势卵泡（无>1cm的卵泡）时取静脉血，采用放射免疫法测定空腹胰岛素（FINS），葡萄糖氧化法测定空腹血糖（FPG）;并计算胰岛素抵抗指数（ISI），计算方法:ISI=1.（FINS×FPG），ISI<0.021为胰岛素抵抗［6］ 。

    1.8 统计学处理 数据用SPSS11.0For Windows统计分析软件处理，计量资料用均数±标准差（ˉx±s）表示，采 用t检验，计数资料采用χ 2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

    2.1 2组前后临床表现改善情况 见表1。表1 2组治疗前后临床表现改善情况比较  例中药组与本组治疗前比较，*P<0.05，△P>0.05;与达英组治疗后比较，◇P>0.05由表1可见，2组月经异常、痤疮、BBT单相治疗后与治疗前比较明显改善（P<0.05）;2组多毛治疗前后比较无明显改善（P>0.05）;2组月经异常、痤疮、多毛、BBT治疗后比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗期间中药组7例不孕患者中2例妊娠。

    2.2 2组治疗前后FINS、FPG及胰岛素抵抗变化比较 见表2、3。 表2 2组治疗前后FINS、FPG变化比较 与本组治疗前比较，*P<0.05，△P>0.05;与达英组治疗后比较，◇P>0.05表3 2组治疗前后胰岛素抵抗变化比较 由表2、3可见，FINS中药组治疗后较治疗前明显降低（P<0.05），FPG中药组治疗后较治疗前无明显变化（P>0.05）;FINS、FPG达英组治疗后较治疗前无明显变化（P>0.05）;FINS、FPG2组治疗后比较差异无统计学意义（P>0.05）。胰岛素抵抗者中药组治疗后较治疗前明显减少（P<0.05）;达英组治疗后较治疗前无明显变化（P>0.05）;2组治疗后比较差异无统计学意义（P>0.05）。

　　 3 讨 论

    胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）表现为机体组织对胰岛素敏感性的下降。近年的研究认为，除高雄激素血症之外，胰岛素抵抗也是PCOS病理生理过程的重要环节，肥胖及非肥胖患者与年龄及体重匹配的正常人群比较多有IR及高胰岛素血症，其中肥胖患者（上接108页） 高胰岛素血症发生率约75%，而非肥胖患者也达30%

    ［7］ 。本研究中，胰岛素抵抗者占33.3%（16.48），与报道基本一致。

    作为PCOS的2个重要特点，高胰岛素血症和高雄激素血症之间的关系尚不完全清楚，目前倾向于多种环节的相互影响

    ［8］ 。本研究表明，血清FINS在加减龙胆泻肝汤治疗后较治疗前明显降低（P<0.05），胰岛素抵抗中药组治疗后较治疗前明显减少（P<0.05）;而血清FPG中药组治疗后较治疗前无明显变化（P>0.05）。

    肝的疏泄、藏血等功能与月经、生殖的关系十分密切。肝有血可藏并且调节血量的功能正常方可将余血下注血海使冲任盛满，经候如常，胎孕有期。肝气郁结，气有余便是火，肝经郁火灼伤肝阴，进而损伤肾阴，均可致血海不能按时满溢，从而发生闭经、月经减少、月经后期等。对肝经郁火型PCOS的治疗当治病求本，宜肝肾同治，尤其治肝。加减龙胆泻肝汤是临床治疗肝经郁火证的经方，方中龙胆草大苦大寒，归肝、胆经，专泻肝胆实火，清肝胆湿热，为君。黄芩亦苦寒，归肝、胆经，为泻实火、清湿热要药，再与苦寒之栀子、夏枯草、牡丹皮相伍，共为臣药，协助龙胆草清泻肝实火，通过苦寒直折的方法，使火降热清。泽泻甘淡而寒，善泄下焦湿热，车前子甘寒利水通淋，二药配伍，可增强清热利湿之力，使肝火、湿热从水道排出。肝脏体阴而用阳，主藏血。火热内扰，易伤阴血，苦寒、渗利之品亦会再伤其阴。肝脏阴血受到损伤，阴不能制阳，将使肝火更旺，故方中配伍生地黄、当归养血滋阴，使肝有所藏，且邪去而阴血不伤，滋阴以制约肝火;肝脏性喜条达而恶抑郁，《内经》谓“木郁达之”，故用柴胡疏肝解郁，顺其条达之性，使肝气疏畅则郁火可散，也为臣药，又可引诸药直达病所，兼有佐使之用。诸药相合，既能泻火利湿，祛邪以治其标，又可滋阴疏肝，扶正以治其本，则肝火得清，肝气得疏，肝体得补，肝气畅达，由此血脉流通，经调子嗣。经来时去栀子、龙胆草等寒凉之物以防苦寒凝血，不利经血畅行，加用益母草、枳壳、香附以行气活血通经;经间期则选加丹参、穿破石、浙贝母、路路通以到达活血、软坚、通络、促排卵之效。

    我们的同期研究表明 ［9］ ，肝经郁火型POCS患者的临床和生化指标均以高雄激素血症、高黄体生成素血症为主要特征，疏肝泻火中药加减龙胆泻肝汤可明显改善PCOS患者的高雄激素血症症状和内分泌情况，其疗效与达英-35相近。本研究结果显示，中药加减龙胆泻肝汤在一定程度上可改善肝经郁火证PCOS的胰岛素抵抗情况，而达英无此方面的作用。我们倾向于认可加减龙胆泻肝汤可增加PCOS患者的胰岛素敏感性，至于其中的机理，尚需进一步的研究以证实。

【文献】
  　　［1］ Rotterdam ESHRE.ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised2003consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome［J］.Hum Reprod，2004，19（1）:41-47

［2］ 国家技术监督局.中华人民共和国国家标准:中医临床诊疗术语证候［S］.北京:标准出版社，1997:317

［3］ 郑筱萸.中药新药治疗临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:239

［4］ 张玉珍.中医妇［M］.北京:中国中医药出版社，1993: 231-235

［5］ 李斌.多卵巢综合征高雄激素血症研究近况［J］.国外医学:妇幼保健分册，1998，9（2）:69-72

［6］ 李光伟.检验人群胰岛素敏感性的一项新指标［J］.中华内 科杂志，1993，32（1）:65

［7］ 吴效科，周珊英，苏延华.多囊卵巢综合征患者的胰岛素抵抗［J］.中华妇产科杂志，1999，34（11）:698-701

［8］ 丁彩飞，陈咏健，李美芝.多囊卵巢综合征151例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（3）:179-180

［9］ 陶莉莉，张玉珍，桑霞，等.加减龙胆泻肝汤对肝经郁火型多囊卵巢综合征患者高雄激素血症的影响［J］.中国中西医结合杂志，2006，26（9）:838-841