浅议水蛭在妇科瘀证中的应用
作者：董婷 冯凌燕 曹旭升 靳素萍
【关键词】 水蛭 中医妇科病 中药疗法
水蛭即蚂蟥，属环节动物水蛭科，生于池泽，味咸苦，能行血、走血，善祛瘀滞于经络之恶血，乃肝经血分药，能通肝经聚血而理冲任，为临床血瘀经闭、腹内疒徵瘕积块和产后瘀阻腹痛等妇科瘀证之要药。
1 水蛭的功效
1.1 传统认识 水蛭自入药以来，论述颇多，许多古医籍从不同层面论述了其特性、功效及应用。《神农本草经》谓其“主逐恶血瘀血、月闭、破血瘕积聚、无子，利水道”；《本草经百种录》根据水蛭的习性论述了其攻坚破积之效：“水蛭最喜食人之血，性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”张锡纯对水蛭更是推崇备至，认为其为嗜血之物，擅长搜剔瘀血，性平和，化瘀血而不伤新血，专入血分而不损气分，为治瘀血而不伤正气之佳药，认为总论破瘀之药，当以水蛭为最，并以其为主创理冲丸，专治妇人月闭不行，或产后恶露不尽，结为疒徵瘕者。
1.2 认识 水蛭的唾液中含水蛭素，具有抗凝血、降低血脂、抑制血小板黏附聚集、扩张血管等作用，是迄今为止发现的最强的凝血酶特效抑制剂，且被认为是水蛭破血、逐瘀、通经的有效物质基础［1］。血液流变学是“血瘀证”的客观诊断指标之一，而水蛭素制剂能使全血黏度、纤维蛋白原、红细胞聚集指数等血流变学指标明显降低［1］。此外，水蛭提取物可通过对纤溶系统的影响，使纤溶增加而发挥其破血逐瘀的效用［2］。近年来，国内外对水蛭的药理作用研究不断深入，证实水蛭除了具有较强的抗凝、纤溶、抗血栓、降脂作用，还能扩张毛细血管，改善微循环，促进炎性渗出的吸收，具有抗炎作用［3］。
2 水蛭在妇科瘀证中的应用
2.1 妇科瘀血致病说 妇人以血为本，以气为用，其经、孕、产、乳等生理过程都与血有密切关系。气血充盈，血脉流通，则经、孕、产、乳正常，任何原因引起的气血虚弱、气机郁滞、血脉不通或血溢脉外，均可导致瘀血形成，从而产生以疼痛、肿块、出血等为主的妇科病证。瘀血阻滞胞宫胞脉，不通则痛，可见妇人腹痛、痛经、妊娠腹痛、产后腹痛等病证；瘀血阻滞，经脉不通，血行不畅，则月经量少，周期异常，甚则经闭不行；瘀血阻脉，新血不得归经而妄行脉外，可致月经过多、崩漏、胎漏、产后恶露不绝等。瘀血既是病理产物，又是致病因素，瘀血留滞不去，久则壅聚成疒徵，疒徵块不散，恶性循环，因果交替致病，顽固难愈。可见瘀血是许多妇科疾患的关键病机之一，活血化瘀则是治疗妇科病证的常用治法。常用药物有桃仁、红花、川芎、当归尾、蒲黄、五灵脂、益母草、三棱、莪术等，临证皆可伍以水蛭加强活血祛瘀之效。早在汉代，张仲景即建立了较为完善的妇科瘀血学说，并创抵挡汤治疗妇人经水不利，方以水蛭为主药，取其攻逐瘀血以使经行通利之意。
2.2 临床应用
2.2.1 汤剂 常用剂量为5～10 g，辨证配伍其他活血化瘀药，能增强草木之剂活血祛瘀之力，达通幽消积之功。隋爱荣等［4］自拟痛经汤（药物组成：水蛭、红花、地鳖虫、香附、穿山甲珠、延胡索、木香、当归、川芎、益母草、甘草）治疗气滞血瘀型痛经112例。结果：痊愈88例，有效22例，总有效率96.43%。付静［5］运用经方理冲汤加水蛭治疗盆腔炎性包块50例，取水蛭破血逐瘀之用以增消散疒徵瘕结块之效。结果：痊愈39例，显效5例，无效1例，总有效率98％。杨秀娟［6］以水蛭红藤煎（药物组成：水蛭、大血滕、败酱草、白花蛇舌草、赤芍药、桂枝、大黄、莪术、甘草、乌梅、海藻、夏枯草、茯苓）内服配合青霉素、甲硝唑静脉滴注治疗卵巢囊肿116例。结果：痊愈92例，有效20 例，无效4例，总有效率96.6％。郭耀春等［7］自拟三虫汤治疗卵巢囊肿60例。药物组成：全蝎、水蛭、地鳖虫、鸡内金、皂角刺、赤芍药、白芍药、三棱、莪术、败酱草、鸡血藤、马鞭草。结果：治愈31例，有效25例，无效4例，总有效率93.4%。
2.2.2 研粉冲服或装胶囊内服 水蛭含有多种活性成分、多种氨基酸及微量元素，其有效成分遇高热后易遭破坏，而将水蛭晒干研粉冲服或装胶囊内服的方法能避免上述情况，从而更好的发挥其效用。研末制成散剂冲服常用剂量为3～5 g，而装入胶囊宜0.5～1.0 g/粒，每日2～4 g，可单用或与他药同用。肖艳菊［8］自拟水蛭化囊方(泽兰、枳壳、桃仁、当归、青皮、赤芍药、白芍药、川牛膝、生地黄、丹参、鳖甲、三棱、莪术入煎剂，另用水蛭5 g研粉冲服)辨证加减治疗卵巢囊肿52例。结果：痊愈40例，好转10例，无效2例，总有效率96.1％。崔文利等［9］用复方水蛭胶囊（药物组成：水蛭、炮穿山甲、黄芪、山茱萸等）治疗子宫肌瘤100例。结果：痊愈24例，显效34例，有效32例，无效10例，总有效率90％。
2.2.3 外用 水蛭含有水蛭素、组胺样物质、肝素、抗血栓素等成分，外用对于局部微循环障碍、炎症、无菌性水肿及增生的细胞组织可起到通瘀散结的作用［3］。临床可与牡丹皮、丹参、香附、路路通、蒲公英等药同煎进行保留灌肠，治疗子宫内膜异位症、盆腔炎、不孕症等，常用剂量为10～15 g。王冰洁等［10］应用水蛭汤（药物组成：生水蛭、三棱、莪术、乳香、没药、路路通、桃仁、败酱草、黄芩、黄连、虎杖、红花）保留灌肠治疗输卵管梗阻性不孕48例。结果：治愈28例，好转8例，无效12例，总有效率75％，输卵管短期复通率75％，1年妊娠率14.6％。
3 讨论
3.1 炮制 关于水蛭的炮制运用，古今众说纷纭，争议颇多。先贤们多认为此物不宜生用，须经熬煮或特殊炮制，否则恐其“入腹生子为害”，另则可去其毒、矫其味、易碎。《伤寒论》、《类证活人书》均载水蛭须“熬”，《金匮要略》载其宜“砂烫”。然近代名医张锡纯有其独到见解，认为水蛭无毒害，且不伤气血，无须炮制。他还强调炮制有损于水蛭药用之疗效，指出“水蛭最宜生用，甚忌火炙”，入药只需晒干研粉生用。药研究证明，水蛭的主要有效成分为生物活性物质，遇高温易破坏，使药效降低［1］。有学者认为利用酒浸焖水蛭的方法是较为理想的炮制方法，可使其药效成分含量高，酒可协同水蛭发挥破血逐瘀作用，还可矫味、方便贮藏［12］。可见，水蛭之用，勿拘于古说而畏用生品，根据实际情况选用不同的炮制品。
3.2 毒性 《本草纲目》言水蛭“有毒”，其毒性不外逐瘀之力峻猛，现代多认为其可能影响凝血功能及肝脏功能，且水蛭为异体蛋白，用于人体可能会引起某些过敏反应，有报道称其可导致过敏性紫癜［13］，应用宜慎。《神农本草经》未言本品有毒，张锡纯亦认为其乃无毒之物，现代较多临床观察报道亦未发现水蛭有明显的毒副作用，但临床应用时对其安全性评价较少，且缺乏统一规范，这是今后在临床应用时应注意的问题。
3.3 应用宜忌 水蛭作为一味传统的中药，其认识与应用有着悠久的，在妇科亦有较为广泛的应用。水蛭破瘀血而不伤新血，缓消疒徵积而不伤正气，其功效优于一般活血化瘀药。妇科诸疾，凡病因属瘀血阻滞者，无论久病入络之瘀血或新病骤成之瘀血，还是血热煎熬之瘀血，甚至寒邪凝结所致瘀血，均可用水蛭配伍治疗，发挥其效。但临床使用时应注意，对于久病之瘀血且兼虚证者，宜峻药缓攻，以免攻伐太过，耗伤正气。故初用水蛭的量宜小，循序渐进，酌情加量，使邪去而正不伤。
3.4 展望 水蛭之所以在活血化瘀治疗中有显著作用，与其所含有的多种活性成分、丰富的微量元素和氨基酸有着密切的关系。用其治疗因瘀血所致的多种妇科顽疾有着确切的疗效，且适应证范围也在临床上得以更为广泛的拓展。随着近年来医学界对水蛭及血瘀证研究的不断深入，其在妇科临床的应用前景必将更为广阔。
（本文由曾倩老师指导）
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