中西医结合治疗小儿支气管哮喘的研究进展

【关键词】  哮喘 中西医结合疗法 综述

　　支气管哮喘是儿科临床常见的慢性呼吸道疾病，以持续咳喘或咳喘反复发作为特征,近年来发病率呈上升趋势，严重影响患儿的身心健康。因此，支气管哮喘的病因探索及规范化越来越受到重视。现就目前中医及医学对支气管哮喘的认识及治疗进展综述如下。

　　1  疾病认识

　　1.1  西医学认识  由于西医对支气管哮喘的发病机制尚未完全阐明，过去有关支气管哮喘的定义一直存在分歧。上世纪70年代，普遍认为支气管哮喘是由于变应原刺激、支气管痉挛、气流受阻造成的一种功能性疾病。解痉治疗曾作为支气管哮喘的首选方法。但随着支气管解痉剂（β2-受体激动剂）的大量应用，哮喘的发病率和死亡率却不降反升［1］。这一现象使人们反思支气管哮喘并非单纯的支气管平滑肌痉挛。20世纪80年代末迄今，由于分子生物学和现代免疫学的进展，人们逐渐认识到支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病，并得到了各国学者的公认。气道炎症学说的建立，使我们对支气管哮喘的认识由单纯气道平滑肌功能性过度痉挛，深化为一种气道炎症性疾病。这一认识上的转变，导致了近年来支气管哮喘治疗学的革命性进步:不仅仅重视解除气道平滑肌痉挛，缓解哮喘症状，更重视减轻、消除气道内的嗜酸性细胞等介导的炎症反应，糖皮质激素特别是吸入型的表面激素由原先的第三线上升为第一线治疗药物。

　　1.2  中医学认识  支气管哮喘属中医学哮证范畴。传统的认识是:气机升降出纳失常，使肺气失宣、失降、失纳而致病。但中医理论的百家争鸣式特征决定了对其多方面的认识。如:①“痰瘀互阻、肺失疏降”论，认为支气管哮喘是由痰［2］、瘀［3］等多因素联合致病。②“多脏关联”论，认为支气管哮喘反复发作、缠绵难愈，而久病必虚、久病多瘀、久病及肾；肺为痰瘀之器，脾为痰瘀之源，肾为痰瘀之根。小儿多见支气管哮喘主要源自小儿肺、脾、肾先天不足，致痰饮内生、痰气搏结所致。故应从肺、脾、肾三脏论治［4］。另外，肝与支气管哮喘发病紧密相关，不可忽略［5］。③“风邪为患”论。认为风为“六淫”之首，为外邪引发支气管哮喘之先导，且起病急骤，病情变化迅速，具有风的“数变”而“动”的特性。故支气管哮喘发作除痰瘀外，风亦为重要因素［6］。④从传统中医“不开黑箱”角度将其纳入“疑难杂症”［7］的范畴来认识其本质等。
   
　　综上所述，中西医对本病的认识由于各自产生的年代不同、基础不同，其表述各有特色。但进入新世纪后中西医在以下几方面取得了共识:①本有内因的基础，加之外因（多种因素）的诱导，内外因素联合作用而致病。②以呼吸道（气道）的不通畅为临床特征，症状描述基本一致。③承认其危害性、反复性、难治性。④强调从人的整体角度认识。

　　2  临床治疗
   
　　基于对小儿支气管哮喘治疗难度大的共识，医学界大多赞同中西医结合治疗支气管哮喘的原则，并不断研究、实践、探索，力图使这一特殊治疗方法规范化、标准化、化。支气管哮喘中西医结合治疗的指导思想是:标本兼治。一般治疗措施包括西医的抗炎治疗和中医药治疗。其中有价值及代表性的结合点是:祛风与抗过敏，治气与降低气道高反应性，化痰与消除气道慢性炎症，通瘀与抗黏附因子，补虚与调节免疫等［8］。

　　2.1  西医治疗  糖皮质激素特别是吸入型的表面激素上升为一线治疗药物［9］。常用药物有丙酸倍氯米松（BDP）、泼尼松、泼尼松龙等。支气管扩张剂可选:β2-受体激动剂;黄嘌呤类药物（茶碱）;抗胆碱药物;白三烯受体拮抗剂;色甘酸钠（SCG）等［10］。现代治疗方式:发作—治疗—缓解—继续治疗—减药—长期控制。并提倡联合用药，即吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂［11］，或联合白三烯受体拮抗剂［12］，强调规范地吸入糖皮质激素及按需使用支气管扩张剂配合中药应用。但长期使用激素对患者身体发育及病情的治疗不利，一般会出现满月脸、水牛背、腹大、腿细等体征，且治疗起来比较困难，甚至出现不良预后。尽管西医学界理论上对激素的应用给予极高评价，但具体治疗中还存在一定分歧。尚需临床实践的检验及医学科研的进一步论证。

　　2.2  中医治疗

　　2.2.1  内治法  ①宣法：温宣常用干麻黄汤合小青龙汤加减［13］；清宣常用麻杏石甘汤加味［14］；祛宣常用防风、荆芥、白芷、细辛、地龙、蝉蜕、木蝴蝶、薄荷、苍耳子等。药性轻扬，宣泄上焦，才能起到祛风止哮之功，此所谓“治上焦如羽，非轻不举”。②降法：理气降逆可用苏子降气汤［15］合三子养亲汤［16］；釜底抽薪可用宣白承气汤加味。③纳法：补肾纳气用人参蛤蚧散加减。偏肺气虚，加玉屏风散、五味子、紫菀;偏肾气虚者，加胡桃肉、淫羊藿、肉苁蓉等;偏阴虚者，加熟地黄、麦门冬、五味子，或改用麦味地黄汤；镇纳浮阳选用参茸黑锡丹吞服，或参附龙牡汤［17］。④健脾法、健脾化痰法：清化可选小陷胸汤合温胆汤加减;温化多选二陈汤合三子养亲汤化裁；健脾益气固本法用玉屏风散［18］合参苓白术散加减。偏气虚常以逍遥散加减，肝脾同调;偏阴虚常以滋水清肝饮化裁，肝肾同治。⑤祛风透表法：用清轻之品清透风邪，另可加抗痉挛药物，如地龙、白僵蚕等。验方有宣、肃、敛三法并举的九宝汤，取紫苏叶、薄荷、桂枝、炙麻黄等质轻味薄之品，调和营卫，透达表邪，宣肺开闭;桑白皮、大腹皮、厚朴、杏仁、陈皮等性善主降之品，下肺气、理中气、消痰涎、肃肺平喘;乌梅酸涩，入肺则收，为麻黄、桂枝之监，使祛邪而不伤正。诸药合用，有升有降，有散有敛，升降相应，用于治疗宿有哮喘，因外感诱发者，效果显著。⑥久病必虚，治从虚，方选神应散。由太子参、阿胶珠、白术、茯苓、山药、乌梅、炙麻黄、杏仁、地龙、甘草组成，具有益肺健脾、敛肺止哮之效。其它视阴阳气血之虚择药施补。⑦从痰、瘀、虚论治［19］：清热化痰常用黄连温胆汤［20］加石菖蒲、郁金、远志、制胆南星、天竺黄、白僵蚕、地龙、全蝎等连续使用，再根据病情配以补阳还五汤益气活血，适当佐以疏肝理气药，如柴胡、郁金、枳壳、赤芍药之类；活血化瘀法常用方为参桂保元汤以肉桂易桂枝，加郁金、川芎、丹参、橘络、延胡索、香附等，有活血化瘀之功，而无伤血耗气之弊。⑧温阳补肾法用于治疗激素依赖型哮喘，已渐为医家所重视［21］。反复应用激素的哮喘患者，亦可见寒热错杂症状，此时用乌梅丸加减［21］，以辛开苦降酸收、益气温阳养血通络并用，视其症偏寒偏热或寒热并重而化裁。⑨专方治疗：叶淑清［22］予脱敏止咳汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘60例。药物组成：防风、桔梗、杏仁、黄芩、炙款冬花、 地龙、 蝉蜕、蛇蜕、甘草。寒痰阻肺加桂枝、葶苈子、半夏、陈皮；痰热蕴肺加桑白皮、鱼腥草、海浮石；肺阴不足加太子参、沙参、黄芪、麦门冬。7日为1个疗程，1个疗程后统计疗效。结果：本组60例，临床控制28例，显效 25例，有效4例，无效3例。总有效率95.0%。

　　2.2.2  其他疗法  推拿、按摩、气功疗法等都能起到很好的治疗效果。张静［23］采用推拿分期治疗小儿支气管哮喘16例(急性发作期11例，缓解期5例)。方法：发作期，逆运八卦，清肺平肝，分推膻中，揉肺俞，按弦走搓摩，寒哮加揉外劳，热哮加退六腑。缓解期，清脾经，揉二马，补肺，每日1次，每次治疗30 min，3次为1个疗程。结果：总有效率93.75％。罗玫等［24］采用推拿降低小儿哮喘复发率。病例采集147例，推拿组51例，药物组50例，体能锻炼组46例。方法：冬病夏治，推拿组：补脾经、肺经、肾经；脾肺气虚者揉膻中；肾虚者揉二马。药物组：斯奇康1 mL，肌肉注射，每周2～3次，3个月为1个疗程。体能组：锻炼，合理饮食搭配。效果：2年复发率，推拿组27.2%，药物组27.9%，体能组50%。胡兰林［25］采用推拿配合中药敷贴(主要药物：白芥子、延胡索、细辛、甘遂)治疗支气管哮喘患儿40例。基本手法：推肺经、按天突、揉腹中、乳根、乳旁、肺俞各300次。随症加减。每日1次，每次30 min，10次为1个疗程。中药敷贴：贴于肺俞、膈俞及定喘，每隔10日1次，每次2～3 h，1个月为1个疗程。结果:总有效率95.0％。缪湘伊［26］采用广东儿科专家何霭谦所创痉合方（药物组成：地龙、茯苓、桔梗、枳壳、杏仁、苏子等）配合双肺俞拔火罐法治疗寒性咳喘的患儿86例。结果：显效28例，占32.6％；好转58例，占67.4％；总有效率100%。

　　3  实验研究
   
　　宋曦等［27］将清洁级雄性Wistar大鼠60只随机分为正常对照组、哮喘模型组、地塞米松组、清肺渗湿汤组、麻杏石甘汤加味组。以卵白蛋白致敏、激发的方式建立支气管哮喘急性发作期模型，各组分别给予相应治疗，免疫组化ABC法检测肺组织中Fas/FaL-s的蛋白表达。结果：清肺渗湿汤、地塞米松片、麻杏石甘加味汤均能增强哮喘大鼠肺组织中淋巴细胞上促凋亡基因Fas/FaL-s的蛋白表达，与哮喘模型组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，清肺渗湿汤组、地塞米松组效果显著，明显优于麻杏石甘汤加味组(P＜0.05)。结论：通过增强促凋亡基因Fas/Fas-L的蛋白表达而促进炎症局部淋巴细胞的凋亡是清肺渗湿汤减轻哮喘气道炎症反应的一个主要机制。

　　4  小结
   
　　目前，医学主要采用支气管扩张剂茶碱类药物，β2-受体兴奋剂及糖皮质激素等支气管哮喘,虽可取得一定疗效,但疗程长,易反复，并且有一定副作用。近年来，随着人们对支气管哮喘研究的深入，中医药辨证论治在小儿支气管哮喘的治疗方面取得了可喜成绩。各医家分别提出了风、痰、瘀、虚及脏腑不调等多种病因病机，采用内治、外治、内外合治和中西医结合［28］的方法，取得了良好的临床疗效，特别是中医注重整体观念，强调治病求本，在固本减少复发，阻止其成典型哮喘方面作用突出。
   
　　中医治疗小儿支气管哮喘虽有一定优势，但是仍存在若干问题尚待解决。①对小儿支气管哮喘病因病机的认识尚未完全统一，给诊断和治疗带来一定难度。②中医药对小儿支气管哮喘的研究多局限于临床疗效的报道,缺乏严格的科研设计及实验研究的客观依据,许多临床报道缺乏对照或对照不合理，特别是一些关于经验方的报道，缺少可比性的数据和对照，没有统一严密的疗效观察指标，难以准确评价其疗效，从而降低了可信度。③针对小儿的服药特点，中药汤剂存在口感不好、需煎熬服用、繁琐不便的不足。
   
　　在今后的研究工作中，应进一步加强对支气管哮喘发病机制的探讨，注重制定严谨的科研设计方案，统一诊断及疗效评定指标，增强说服力。注重中西医结合的研究，急则治标、缓则治本，中西并重，内外合治，突出中医在治疗支气管哮喘中的减少复发，阻止其发展成典型哮喘的治疗优势。加强中药剂型改革，研制易被儿童接受，服用方便的剂型。减少支气管哮喘的复发，提高了小儿支气管哮喘的治愈率。

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