从脾论治小儿咳喘体会

【关键词】  辨证论治；中药疗法；咳嗽；喘证

　　小儿咳喘是儿科肺系疾病常见证候。中医学认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑，成而未全，全而未壮，易受外邪侵袭。肺乃五脏六腑之华盖，肺主皮毛，一旦感受外邪，则肺先受病。外感或脏腑功能失调均会影响及肺，引起肺宣发肃降失常，肺气不利而致咳喘。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，以及脾为生痰之源，肺为贮痰之器等，亦为后世以脏腑辨证咳喘奠定了理论基础。笔者认为小儿咳喘与脾密切相关，现将从脾论治小儿咳喘的体会如下。

　　1  脾为根，肺为因
   
　　由于小儿独特的生理、病理特点，理法方药自有其异于成人的性。针对小儿而言，强调外感六淫之邪犯肺，子盗母气，日久影响脾胃；且小儿脾常不足，致脾失健运，水谷不能化为精微，反而酿成痰浊，上贮于肺，壅阻气道，肺失宣肃，引发咳喘，致使咳喘频频，喉间痰声漉漉，不能自行咳出，痰无出路，故缠绵难愈。又因小儿生机蓬勃，发育迅速，所需水谷精微比成年人多，脾胃运化功能的负担加重，而其行为能力较差，寒暖、饮食不能自调，常常造成脾胃功能失调，从而引起疾病。如喂养方法不当，饮食过量或不足；或嗜食过凉、过辣、过甜之食品；或盲目补充营养，膏粱厚味太过；或恣意娇惯，生冷无度；或先天禀赋不足；或诊治有误，药物不当等，均可导致脾胃虚弱，痰湿内生，上犯肺系而咳喘。久咳久喘导致肺虚，亦可波及于脾。
   
　　故在小儿咳喘的治疗与善后过程中，脾为根，肺为因，饮食调理不容轻视。需注意节制饮食，忌偏嗜甜腻之食，因其可致中满，酿生痰液，影响脾之运化，致气机不利而使咳喘日久不愈。脾以运为主，喜燥而恶湿，故论治多以三拗汤加二陈汤加减或泻白散加二陈汤加减。以麻黄、杏仁、桑白皮、橘红、法半夏、浙贝母、白僵蚕、百部、瓜蒌皮、前胡等为基本药。三拗汤宣肺平喘，二陈汤理脾化痰，泻白散清热泻肺。临证时根据患儿的个体病情差异，灵活加减运用。偏寒者重用三拗汤，偏脾虚痰盛者重用二陈汤，偏热者重用泻白散。若发热选加柴胡、金银花、黄芩；咽喉肿痛选加大青叶、射干、连翘；脾虚面白选加太子参、薏苡仁、茯苓；夜间咳喘甚而遗尿者选加补骨脂、菟丝子、桑螵蛸、紫河车；兼食滞选加神曲、谷芽、麦芽；喘甚加五味子、诃子。对于病情缠绵的患儿，偏阴虚选加玉竹、玄参、沙参、百合；阳虚选加附子、菟丝子。
   
　　例1  于某，女，5 岁。2006-12-05初诊。咳嗽20日余。曾口服小儿红霉素 1 周余，效果差。刻诊：喉间痰鸣，漉漉有声，咳甚伴呕吐，纳差，面色无华，嗜饮甜饮料，大便干燥，2～3 日 1次，舌苔厚腻，舌质偏红，脉滑数。因脾虚生痰，痰蕴化热，痰热积滞，胃失和降，肺失宣肃。治宜清胃化痰，消积理脾。方选二陈汤加味。药物组成：黄芩、前胡、茯苓、制半夏、炒白术各6 g，陈皮、制大黄、生甘草各3 g，焦山楂、焦神曲、焦麦芽各9 g。每日 1 剂，水煎服，3 剂。药后第 2日排黄色糊状大便数次，第3日后咳嗽已减，舌苔厚腻减轻。前方去制大黄，续服3剂，咳嗽好转，大便通畅，神清气爽。嘱前方去黄芩、前胡，加太子参10 g，6剂善后。嘱其少食甜食厚味以防复发。

　　2  治痰之源，寒温并用
   
　　治咳者祛痰为先，痰去则咳自平，善治痰者治其生痰之源，故辨痰之寒热、性状、痰量对于咳喘甚为关键。脾为生痰之源，故咳喘的治疗，调理脾胃意义重大。小儿咳嗽频作，喉痒声重，痰白稀薄夹杂泡沫多为外感风寒，治宜宣肺为主，方选小青龙汤、三拗二前汤（三拗汤加前胡、白前）；痰黏稠多为寒热夹杂，治宜清热和解为主，方选小柴胡汤、射干麻黄汤加减；痰结块状为肺肾阴虚，阴液煎熬所致，治宜润肺生津，方选清燥救肺汤；痰稀多为外感寒邪，内有痰饮，当以温药治之，方选苓甘五味姜辛汤；痰黄属热，治宜清热解毒化瘀，方选清气化痰丸、加味清肺饮加减。治疗黄痰时要注意，有一分黄痰即有一分热邪，祛邪务尽，一般需待痰色完全转白后方可易敛肺止咳之剂，以免留邪为患。黎明及晨起时咳重多由痰浊阻塞肺部所致，方选二陈汤加减。
   
　　小儿咳喘为儿科多发病，四季均可发病。其病位在肺，与脾脏亦息息相关。病理产物为痰，病理机制为感受外邪或内伤饮食，脾失运化，痰湿内生，上壅于肺，肺气被遏，宣畅功能失调。且小儿又为纯阳之体，易从火化，病变常寒热错杂，变化无常，治疗颇为棘手。临床常见此类患儿，应用抗生素、解痉止咳等药物治疗而咳喘未止，应用清热解毒合化痰止咳中药或解表散寒合清热解毒中药也难以收效。皆因此阶段的病证多是寒热之邪共同作用的结果，论治上应寒热药同用，并注重脾胃的调理，才是对症的治法。而寒热并用法不同于在温热类方剂中加入少量寒药，或在寒凉方剂中加入少量温热药的反佐法。而是根据寒热同病的病机，采用针对寒、热病邪，辨别病邪所在不同部位，选择适当的药物同用，组成寒温并用的方剂，是专治寒热错杂证的一种治法。
   
　　例2  汪某，男，9岁。2006-12-20初诊。1年前患外感咳嗽，咯吐白痰，诊为急性支气管炎。经用抗生素、沐舒坦等药物治疗1周，病情不见改善，咳嗽加剧，伴见喉中喘鸣。改诊为喘息型支气管炎，用抗生素、氨茶碱、地塞米松并加服中药治疗，病情虽有缓和，但其后咳喘不断，易感冒，受邪后即出现咳喘，反复发作。患儿每次发作，均见鼻塞流涕，咽红肿痛甚或扁桃体化脓，夜间咳喘甚，痰白或黄，舌淡红，苔薄白夹黄。每次应用抗生素、激素及解痉祛痰药物治疗，炎症可以控制，喘促可以缓解，但每至夜间则有咳喘。此次发作近1周不见改善，故停用所有西药，改用中药治疗。予泻白二陈汤加减。药物组成：地骨皮9 g，桑白皮9 g，半夏6 g，陈皮6 g，茯苓6 g，甘草3 g。每日1剂，水煎服。服 3剂有效，服药15日咳喘渐平。后以参苓白术散（药物组成：党参10 g，茯苓10 g，莲子6 g，薏苡仁6 g，砂仁3 g，桔梗3 g，白扁豆6 g，白术6 g，甘草3 g）调理善后。随访1年未复发。
   
　　体会 

　　小儿机体生长发育较快，对水谷精微的需求量大，而其消化系统却未臻完善，即小儿脾常不足，如喂养不当或感受外邪，皆能损伤脾胃之气，从而引发各种病证。万密斋《幼科发挥》云：“胃者主纳受，脾者主运化，脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起。故调理脾胃者，胃中之王道也。”又云：“人以脾胃为本，所当调理。小儿脾常不足，尤不可不调理也。”可见预防和治疗小儿咳喘，调理脾胃当为重要一环。脾以运为健，健脾贵在运不在补。幼儿生机蓬勃，脏气清灵，脾健运则水谷精微四布，五经并补，补则反易碍脾。小儿临床常表现为面色萎黄，形体瘦小，大便不调，食欲不振，脾气急躁等“疳积”症状。治疗上宜采用以“运”为主的方法，常用鸡内金、麦芽、神曲、白术、陈皮等理脾和胃消积，脾运则健，脾健则积去。中医以辨证施治为灵魂，有是证，用是药。凡病需溯本求源、标本兼治方可奏效。咳喘是肺失宣降，肺气上逆而为，但治病必求其本，四时百病，脾胃为本。小儿咳喘常常伴有的食欲不振、吐乳、食后腹胀、大便不调等脾胃症状，在止咳平喘的同时加予运脾化湿和胃等药时，往往收效甚好。