《时病论》学术思想初探

【关键词】  《时病论》；中医病机;治则

　　《时病论》是晚清名医雷丰（字少逸）的著作，该书论述了各种时令病的病因病机、症状特点及治法，并附以自己的临证验案，作为印证。由于书中所述都是作者从多年的临床经验出来的，因此非常切合实际，为近世医家所推崇和应用。笔者现将其主要的学术思想归纳、总结如下。

　　1  知时论证，辨体立法
   
　　雷少逸牢记其父教诲：“一岁中杂病少而时病多，若不于治时病之法研究于平日，则临证未免茫然无据。”精于时病的研究。雷少逸所说的时病是“感四时六气为病之证”，而时病的医生则称为时医。由于时病的发生与外在环境的变化有关，特别是与春、夏、秋、冬的气候变化密切相关，因此要求“时医必识时令，因时令而治时病……”由于患者感邪微甚不同，发病情况有明显区别，感邪甚者即病，感邪微者邪气伏藏，过时而发。病者属新感，病初多见表证；过时而发者属伏气，病初即见里证。此外，人的体质也有虚实、寒热的差别，妇人尚有经、带、胎、产等特殊情况，因此雷少逸提出“知时论证，辨体立法”的原则，即所谓“按春温、夏热、秋凉、冬寒之候，而别新邪、伏气之疴，更审其体实体虚，而施散补之法”。笔者认为此原则不仅适用于时病的治疗，而且对内伤杂病的诊治同样具有非常重要的指导意义，它是中医学因时、因人制宜治疗原则的具体体现。

　　2  虚处容邪，病分新伏
   
　　雷少逸以《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必疒亥疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”为提纲，将全书共分为八卷，记述了一年四季常见时病的诊治，共涉及72类病证，这些病证大体可划分为新感和伏气两大类。
   
　　新感为感受当令时气而即病，因此发病初期的症状具有当令时气的致病特征；伏气为感受时邪后过时而发（其发病分为伏气内发或由当令时邪引发），其发病初期的症状比较复杂，一方面可具有当令时气的致病特征，另一方面必见里证，由于伏邪不同所见的里证也必然不同。
   
　　雷少逸赞同最虚之处，便是容邪之处的观点，同时也认为四时六气（风、寒、暑、湿、燥、火）具有各自不同的致病特点并与不同的脏腑相通应，所以各季节的伏气病证，邪气伏藏的部位是不同的。冬季感受微寒不即病者，对于劳苦动作汗出之人，其气伏藏于肌肤；而对于冬不藏精肾脏内亏之辈，则其气伏藏于少阴。春伤于风不即病者，因风气内通于肝，肝木之邪，不能调达，则其气郁伏于脾土之中。夏伤于暑微而不即病者则舍于营。部分真阳素虚之体则邪气伏藏于肾。如因夏月多食瓜果油腻，郁结成痰，其痰则踞于太阴脾脏。秋初伤湿不即发者，湿气内酿成痰，痰袭于肺；秋末伤燥不即发者，则燥气内侵乎肺。
   
　　笔者认为新感、伏气只是一种说理工具，用它来解释各种时病发病初期的不同症状表现，为临证确立不同的治法及遣方用药提供依据。

　　3  知常通变，随机活法
   
　　《时病论》各卷体例相同，首先论证，其次立法，再次成方，又其次治案。雷少逸意在使后世学者掌握时病诊治，在此基础上临证时加以灵活变通，即他所谓“弗执定某证之常，必施某法，某证之变，必施某法，临证时随机活法可也”。
   
　　雷少逸强调要掌握“初患六气之常证，通用之定法”，他举例指出：如初起因于风，宜以解肌散表法；因于寒，宜以辛温解表法；因于暑，宜以清凉涤暑法；因于湿，宜以增损胃苓法；因于燥，宜以苦温平燥法；因于火，宜以清凉透邪法。雷少逸同时还强调要掌握“反常之变证，不定之活法”，如寒疫本发于春季，是由于春应温而反寒，人感之为病，如果夏应热而反凉，见证与寒疫相合，虽不名寒疫，但仍可用寒疫之方治疗。如雷少逸治疗暑温过服大寒致变案，患者本病暑温，由于过用凉剂，邪不能透，反深陷入里，而见身热如火，四末如冰，他先予患者服用大顺散加附子、草果，待手足转温，舌苔化燥后，再用清凉透邪法去淡豆豉，加生地黄、麦门冬、蝉蜕、荷叶治疗。 雷少逸进一步解释道：“明知证属暑温，不宜热药，今被寒凉所压，寒气在外在上，而暑气在里在下，暂当以热药破其寒凉，非治病也，乃治药也。得能手足转温，仍当清凉养阴以收功。”再如雷少逸以甘热祛寒法治疗寒邪直中三阴证，强调药必须冷服，他说“必冷服者，寒盛于中，热饮则格拒不纳，经所谓‘热因寒用’，又曰‘治寒以热，凉而行之’是也。”
   
　　在《时病论》中这类灵活权变的例子不胜枚举。这些告诫我们不仅要抓住时病的一般规律，还要把握好每一位患者的特殊情况，具体问题具体分析，临证时才能达到“超乎规矩之外，仍不离乎规矩之中”的治疗境界。雷少逸进一步指出如能真正做到“通其活法”，“则不但治时病可以融会，即治杂病亦有贯通之妙耳”。

　　4  师法古方，要在损益
   
　　《时病论》中记述了雷少逸自创的基本处方共60张，以治法代方名是该书的一大特点。这些处方虽为雷少逸所创，从中却可见古代名方的印记，雷少逸说“诸法皆丰所拟，乃仿古人之方稍为损益”，这里雷少逸为我们作出了学习古方的范例：既要师法于古方，又要不拘泥于古方。如清凉荡热法治燎三焦温热，其组方是在白虎汤的基础上加连翘、西洋参、生地黄。其证为冬受寒气，伏而不发，久化为热，待来年春分之后，天气温暖，阳气弛张，伏气自内而动，一达于表，表里皆热，且热已弥漫三焦。因白虎汤重在清中焦热，所以雷少逸加连翘、西洋参清上焦之热以保津；加生地黄配知母，泻下焦之热以养阴。宣透膜原法湿疟寒甚热微，其组方是在达原饮的基础上加减而来。其证为久受阴湿，湿气伏于太阴，偶有所触而发。因达原饮中知母苦寒、白芍药酸敛有碍于湿邪的祛除，故将两药减去，加入藿香、半夏畅气调脾，生姜破阴化湿。再如，培中泻木法治疗飧泄，其证为春伤于风，风气通于肝，肝木之邪，不能调达，郁伏于脾土之中，中土虚寒，则风木更胜，而脾土更不主升，反而下陷而为泄。痛泻要方本为泻木益土之剂，但治疗本证力量似觉单薄，因此雷少逸在此方基础上加茯苓、甘草增强培中之力；炮姜炭暖土；更加吴茱萸疏肝止痛；荷叶升脾胃清阳之气。
   
　　从上述的例证中可以看出，雷少逸虽然学习、继承了古方，但并不刻守古方，因为学习古方只是使人掌握前人遣方用药的规矩，能够灵活运用古方才是掌握了医术的机巧所在，才可以提高临床疗效。正如雷少逸所说“在医者，必须临证权衡，当损则损，当益则益，不可拘于某病用某方，某方治某病，得能随机应变，则沉疴未有不起也。”

　　5  择善而从，启迪后学
   
　　《时病论》“以《素问·阴阳应象大论》八句经旨为纲，集四时六气之病为目，总言之先圣之源，分论之后贤之本，余论附于卷末。”可见其学术理论是秉承《内经》，并汇集了古代先贤的学术观点，正如雷少逸所说“诸论皆本《内经》、诸贤之说，毫不杜撰。”但雷少逸对于《内经》及先贤的理论并不是一味地盲从，而是采取择善而从的态度，他在《凡例》中指出“内有先宗其论，后弃其方，或先驳其偏，后存其法，非既信又疑，盖欲择善而从”。
   
　　雷少逸的这种择善而从的态度特别体现在对于六气之一“燥”的寒热属性的判定和对于伤暑以伤阴暑为多的观点的认同上。虽然上众多医家均认为燥性属热，但雷少逸经过分析采纳了沈目南的观点，认为“盛夏暑热炎蒸，汗出氵戢氵戢，肌肉潮润而不燥也。深秋燥令气行，人体肺金应之，肌肤干槁而燥，乃火令无权，故燥属凉，谓属热者非矣”。雷少逸据此提出治初患之燥气，当宗属凉拟法，而用苦温平燥法治之。对于夏季伤暑之病，雷少逸认为长夏伤暑有阴阳之别，阴暑之病，因于天气炎蒸，纳凉于深堂大厦，大扇风车得之者，是静而得之之阴证；阳暑之病，缘于行旅长途，务农田野，烈日下逼得之者，是动而得之之阳证。他赞同张介宾阴暑多于阳暑的观点，因为“暑热逼人者，畏而可避，可避则犯之者少；阴寒袭人者，快而莫知，莫知则犯之者多。”所以，雷少逸反对治暑不别阴阳，一见发热，遂投凉药的做法。
   
　　以上仅为雷少逸择善而从的2个例子，可以说《时病论》中的所有理论均是雷少逸对先贤学术思想的批判继承，并在此基础上有所，他的这种严谨治学态度为后世医者如何正确对待前人的学术经验树立了榜样。
   
　　《时病论》全书虽然篇幅并不长，但其中的内容却很丰富，认真学习此书，领会其精神对临床及治学均有很大帮助。