带锁髓内钉微创内固定治疗胫骨C2型骨折

           作者：张海波，张世清，王义生   

【摘要】  目的］胫骨C2型骨折的临床特点，探讨带锁髓内钉微创内固定胫骨C2型骨折的手术方法及疗效。［方法］自2000年5月～2006年3月采用带锁髓内钉微创内固定治疗胫骨C2型骨折30例，男21例，女9例；年龄20～63岁，平均41.5岁。 闭合骨折14例采用有限扩髓带锁髓内钉治疗；开放骨折16例(包括Gustilo Ⅰ和Ⅱ型)采用非扩髓带锁髓内钉治疗，均静力性固定。受伤距手术时间2h～12 d，平均4.5 d。［结果］平均随访时间为16.5个月 (7～21个月)。30例均达骨性愈合，骨折愈合时间为4～9个月，平均6.2个月。按Johner?Wruch功能评价标准，优24例，良6例。 无小腿骨筋膜间隔综合征、深部感染、膝前疼痛、主钉和锁钉断裂及畸形愈合发生。2例延迟愈合。［结论］胫骨C2型骨折多由高能量损伤引起，多发生于骨干区。带锁髓内钉微创内固定是治疗胫骨C2型骨折的一种较好的方法，其操作简单、手术创伤小、固定可靠、骨折愈合率高，并发症少、疗效满意。规范和微创的手术操作应予以高度重视。

【关键词】  胫骨骨折； 骨折固定术； 髓内； 微创； 治疗结果

　　胫骨C2型骨折即为胫骨多段骨折，为临床上较为常见的胫骨复杂骨折类型之一。治疗一般胫骨骨折的方法如石膏外固定、跟骨牵引、钢板内固定等，若用于此类损伤的治疗，因具有较高的骨折不愈合率等诸多并发症，已被带锁髓内钉所取代［1］。  微创骨科技术促进了骨折治疗模式的转变，即由生物力学固定向生物学微创固定的观念转变［2］，故微创技术成为发挥带锁髓内钉真正优势的关键。忽视微创操作，可因增加医源性创伤而影响带锁髓内钉的整体疗效。自2000年5月～2006年3月，本院采用带锁髓内钉微创内固定治疗胫骨C2型骨折30例，疗效佳，报告如下：

　　1  临床资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组30例，男21例，女9例；年龄20～63岁，平均41.5岁。  致伤原因：伤14例，重物砸伤9例，高处坠落伤4例，滚筒轧伤2例，摔伤1例。闭合性骨折14例；开放性骨折16例，按Gustilo开放骨折分类：Gustilo Ⅰ型7例，GustiloⅡ型9例。在解剖学上胫骨被分为6区［3］(图1)：A区(胫骨头区)：多为松质骨，皮质骨较薄，位于膝关节周围；B区(胫骨结节区)：皮质骨与松质骨交界，  有较多的肌肉附着，骨膜较厚；C区(近侧中段骨干区)：皮质骨，  有滋养血管通道；D区(中段骨干区)：皮质骨，单一的髓内血管供应；E区(远侧中段骨干区)：皮质骨与松质骨交界；F区(踝上区)：  松质骨，皮质薄，位于关节周围。骨折部位依据骨折线在上述各区的分布进行分区：B～C区1例，B～D区2例，C～D区13例，C～E区9例，D～E区2例，以上均为有1个内侧节段骨块；B～D～E区1例，C～D～E区2例，  以上均为有2个内侧节段骨块。伴有腓骨骨折24例，腓骨完整6例。合并其他部位骨折7例，胸、腹外伤4例，颅脑外伤3例。均为新鲜骨折，受伤距手术时间2 h～12 d，平均4.5 d。

　　1.2  手术方法
   
　　行髌腱正中纵切口，于胫骨平台下方1 cm处开骨孔。  若骨折段容易复位，经皮用固定钳固定骨折段并维持复位；若骨折段难以复位，则在骨折端处行小切口，使骨折段达到解剖复位并用骨折复位钳临时固定。闭合骨折采用有限扩髓技术和开放骨折采用非扩髓技术，顺行打入髓内钉。在C型臂X线机透视下调整骨折对位及髓内钉位置。安装瞄准器并先后固定远近端锁钉(图2～3)。

　　图1  胫骨解剖学分区示意图（略） 

　　图2  胫骨C2型骨折术前正侧位X线片（略） 

　　图3  术后正侧位X线片（略）

　　1.3  术后处理
   
　　术后抬高患肢。术后第1 d即鼓励患者行股四头肌及小腿三头肌等长收缩锻炼；术后2周可扶双拐下地，  但患肢应在小腿支具保护下仅允许足趾点地；一般在术后6周逐渐增加部分负重，  定期拍片显示骨痂形成后逐步增加负重。

　　2  结果
  
　　随访7～21个月，平均16.5个月。所有病例均达骨性愈合，  骨折愈合时间4～9个月，平均6.2个月。  最终功能评价按Johner?Wruch标准［4］：优24例，  良6例。  无小腿骨筋膜间隔综合征(osteofascial compartment syndrome，OCS)、深部感染、膝前疼痛、主钉和锁钉断裂及畸形愈合发生。2例出现延迟愈合，  愈合时间分别为8.5、9个月。

　　3  讨论

　　3.1  胫骨C2型骨折的临床特点
   
　　(1)多由高能量创伤引起，常合并局部软组织挫伤；(2)骨折部位多发生于骨干区(即C、D、E区)，本组26例，占86.7％；  (3)较其他类型胫骨骨折的主要不同点在于其有环形完整的内侧节段骨折块，其中以有1个内侧节段骨折块为主，本组27例，占90％；  (4)虽然治疗方法较多，但带锁髓内钉以其能够为骨折愈合提供良好的生物学环境等明显优势，  目前已成为治疗胫骨C型骨折的首选。

　　3.2  胫骨C2型骨折方法的比较
   
　　石膏固定或跟骨牵引对骨折的稳定作用差，难以维持骨折后的解剖对位和有效固定，可作为抢救危及生命创伤时的临时制动。钢板虽固定牢靠，但用于固定胫骨C2型骨折，因局部软组织挫伤加上术后钢板占据较多软组织空间，致使创口闭合困难，易造成皮肤坏死、骨外露甚至骨髓炎，再加上术中骨膜剥离范围较广，骨延迟愈合或不愈合发生率高［5］。外固定架能最大限度地保护伤肢的血供，用于治疗开放性胫骨C2型骨折合并皮肤软组织毁损有其特殊优势［6］，但用于闭合性胫骨C2型骨折则较难达到良好的复位和牢固固定。带锁髓内钉为轴向固定，通过髓腔内主钉和骨折两端的交锁固定，能够有效维持内侧节段骨折块与主骨的稳定对合，克服了上述方法的不足，在治疗闭合性和开放性Gustilo Ⅰ、Ⅱ型胫骨C2型骨折时优点突出。

　　3.3  微创技术在带锁髓内钉治疗中的运用
   
　　带锁髓内钉的微创操作包括如下几方面：(1)骨折复位。胫骨体呈三棱柱形，有3个嵴和3个面，其前方的嵴及前内侧面从胫骨结节至内踝上仅位于皮下，易触及，而且骨质坚硬，  利用上述特点对较为简单的骨折闭合复位具有可行性。胫骨C2型骨折多移位明显，而且内侧节段骨折块越短，发生旋转的可能性越大，单纯依靠周围软组织的牵拉作用很难达到闭合复位。对闭合复位难以成功者果断采用小切口直视下复位，既可避免反复整复造成的组织血运进一步破坏和骨断端间软组织嵌压，又可使复位的操作简便和有效；(2)置钉点的确定。胫骨结节上方至胫骨平台关节面形成一所谓“安全区”［7］，髓内钉在此范围较小的斜坡区域内置入相对安全，  若置钉点偏上或偏下，极易引起关节内结构损伤或胫骨结节破坏。正确的置钉点应位于胫骨平台正中下方稍偏内侧，从此点进钉则正对胫骨髓腔［8］；(3)扩髓与否的选择。过度扩髓使胫骨C2型骨折本来就严重受损的骨内膜血循环进一步破坏，增加了形成死骨的机会。应用有限扩髓的方式，在骨髓腔最狭窄处即胫骨中1／3髓腔，适度扩髓以便击入略大一点的髓内钉，既使骨折达到比较牢固的内固定，又使骨内膜不致遭受过多的损伤，兼顾到了骨折的血供与稳定［9～10］，适应于闭合性胫骨C2型骨折的治疗。胫骨血供不及其他有较多肌肉组织包绕的骨骼丰富，对于开放性胫骨C2型骨折更易发生不愈合、感染等。非扩髓技术最大限度地减少了对髓内血液循环的破坏，降低了感染和脂肪栓塞的机会［11］。非扩髓髓内钉与髓腔内壁间有较多空隙，为重建髓内血循环提供了条件［12］，有利于骨折愈合，适应于Gustilo I型和Ⅱ型胫骨C2型骨折的治疗；(4)内侧节段骨折块的血运保护。为了避免有限扩髓和插钉过程中骨折块旋转造成骨血供丧失，上述操作应在骨折充分对位并得到暂时钳夹固定后方可进行。

　　3.4  手术时机
   
　　首先救治危及生命的重要脏器合并伤，临时固定骨折，待生命体征稳定后再行手术。开放骨折行彻底清创术后行内固定。闭合骨折一般在伤后8 h时内尽早手术，此时肢体虽明显肿胀，但多不存在小腿OCS倾向，  早期骨折固定后可消除骨折端对软组织的进一步损伤，利于肢体早期活动和消肿；由于扩髓与非扩髓带锁髓内钉均会导致小腿筋膜间室压力增高［13］，对于肿胀较剧的闭合骨折，先行跟骨牵引，并应用甘露醇、 β-七叶皂甙钠等药物消肿，待肢体肿胀减轻后再手术，以预防小腿OCS的发生。

【】
  　　［1］ 宁志杰.骨科临床新进展［M］. 北京：人民军医出版社，2003，15-16.

　　［2］ 秦泗河.微创—微创外科—微创技术的探索㈡［J］. 矫形外科杂志，2005，13(12)：885-886.

　　［3］ 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1997，45-46.

　　［4］ Johner R,Wruch SO.Classification tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop,1983,(178):7-25.

　　［5］ 孙卫军，杜宏伟，郑毅.扩髓交锁髓内钉治疗胫骨萎缩性骨不连［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(20)：1540-1541.

　　［6］ 赵文，李红芹，李为.外固定架治疗复杂开放性骨折的应用技术探讨［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(14)：1079-1081.

　　［7］ 孙业青，陈文钧，顾湘杰.胫骨近端形态及其对髓内钉置钉点的影响［J］.中华创伤杂志，2004，20(10)：592-595.

　　［8］ 王维山，史晨辉，黄金波，等.交锁髓内钉治疗开放性胫腓骨骨折并发症的原因分析及防治［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(20)：1553-1555.

　　［9］ 鲁玉来，燕好军，孙其伟，等. 以高能创伤为主的小腿开放性骨折的治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(20)：1540-1543.

　　［10］ 田敏，孙磊，魏嵬，等.有限扩髓交锁髓内钉治疗胫骨闭合性粉碎性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(14)：946-948.

　　［11］ 许守辉，林凯，祝静波，等.非扩髓的交锁髓内钉治疗胫骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(10)：739-741.

　　［12］ 荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004，1148-1154.

　　［13］ 林研，董天华，印心奇，等.扩髓与非扩髓髓内钉术中小腿后深间室压力观察［J］.中国矫形外科杂志，2002，10(8)：779-781.