骨科创伤流行病学研究

【关键词】  骨科创伤流行病学

　　随着、及建筑事业高速，随之而来的工业意外事故、交通事故、灾害的发生也随之增加，骨科创伤的患者也大量增加，尤以重症患者增长率为高。随着创伤后遗伤残的增加，不仅会造成潜在寿命损失，也已成为令人关注的重要公共卫生问题。同时社会也认识到了骨科创伤带来的巨大损失，如对单一的上肢损伤，1980年美国因上肢损伤所致的经济损失，超过100亿美元，其中30.8亿是医疗支出等直接费用；而收入减少、生产损失与补偿等间接费用则高达70.3亿，为直接损失的2倍。这些问题显示了骨科创伤流行病学研究的必要性，它对骨科创伤的预防和院前急救十分重要。现对近年来骨科创伤流行病学研究综述如下：

　　1  骨科创伤危险因素流行病学研究

　　1.1  骨科创伤病因的流行病学研究
   
　　从骨科创伤的原因来看，首要原因是交通事故，占45.0％；其次为摔倒或滑倒，占29.5％；其后为建筑物上跌落，占7.1％［1］。在交通伤所致骨折方面，以中青年男性为主，机动车是造成人员伤亡的主要原因，每年的1～2月和7～10月是交通伤发生的高峰阶段。但70岁以上老年人(以女性居多)骨科创伤主要原因是跌倒，主要危险因素是居住条件欠佳(室内灯光昏暗、楼梯狭窄)、老年人独居等［2］。

　　1.2  骨科创伤个人生活方式流行病学研究
   
　　在饮食上，饮酒对于所有的致命的伤害都是最重要的危险因素。在机动车辆的碰撞中发现致死者有41％的发现了血中有肯定的酒精含量。我国的一些相关研究也显示酒后驾车发生交通事故的危险性是非酒后驾车的3.59倍。酒精对创伤的流行病学有复杂的影响，如罗玉琛等［３］研究显示长期饮酒有导致股骨头坏死可能，所以酒精虽然对个体的生理和生化效果还很难预测，但对它的干预能明显地降低继发的创伤，它的地位没有充分地被评估。
   
　　其次是吸烟，近年来对它的研究越来越多。Avi等［4］研究显示吸烟是意外创伤的主要因素，在摩托车碰撞的人群中(40％)，跌落伤(37％)，硬物的碰撞中(40％)，这些与周期的健康检查中人群的创伤(28％)有明显差别(P<0.05)。Valtola等［5］对47～56岁的11798名妇女研究发现吸烟对踝部骨折有剂量依赖的效应，在每天吸1～19支的人群中，危险比例是1.73，在≥20支的人群中，危险比例是2.94。而在实际生活中，吸烟是驾驶中一种常见的习惯。
   
　　在维生素的补充方面，主要因为其对骨代谢的影响而成为骨折的影响因子。其中维生素D能促进钙的吸收减少钙的流失而增强骨的强度而减少骨折的发生。通过meta分析显示维生素D对运动或在某机构的老年健康个体能减少20％的跌倒风险［6］。近年对维生素K越来越重视。研究发现维生素K促进骨形成代谢，减少骨量丢失，抑制软骨钙化。这有利于骨强度而减少骨科创伤。

　　1.3  骨质疏松越来越成为骨科创伤重要的危险因素
   
　　Koeck等［7］在1995年在澳大利亚中对正在治疗的11379有骨质疏松的髋部骨折患者进行调查，发现他们82％的是女性，在95岁及以上的发病率最高，为3%，对于男性，在90～94岁及以上的发病率最高，为1.743%。
   
　　在国内的研究中，朱汉民等［8］对随机选择生活在32个社区的全部60岁以上老年人12000名进行调查，结果显示1997～1998年间，与1989～1990年同地区的调查结果比较，老年人总骨折患病率较8年前的15.57％仅增加了0.35％，而市区老年人骨质疏松性骨折总患病率增加了3.6％(男3.9％，女3.3％)，地区增加了1.9％(男3.4％，女1％)，显示骨质疏松的患病率呈增加趋势。

　　1.4  髋部骨折是骨科创伤中重症患者的主要部位，对它的重视有利预防和治疗
   
　　Mussolino等［9］从国家健康和营养调查中获得数据，观察了1971～1975年的从25～74岁人群，包括了6195名白人和黑人，显示年龄、性别、人种、体重质量指数、吸烟、酒精及高度抑郁症都是髋部骨折危险因子，其中抑郁症危险比是1.90。Gregg等［10］对老年病人观察发现身体锻炼，尤其是平衡和下肢力量训练能减少跌倒的危险，而且通过病例对照发现，与久坐的人相比，身体锻炼能减少20～40％的髋部骨折。Ottenbacher等［１１］对生活在美国西南部的大于65岁的墨西哥美国人进行抽样调查，进入研究的有3050人，发现糖尿病是髋部骨折的危险因子，有糖尿病的与没有糖尿病的危险比是1.57。而以前没有把糖尿病作为髋部骨折的危险因子。在治疗中，Foss等［12］对在多中心康复计划中的300例髋部骨折患者调查中发现，它的30 d的死亡率为13.3％，术前死亡率为15.6％；28％是不可避免的死亡，15％是可能不可避免的死亡，57％是理论上可避免的死亡。这些研究和发现将对髋部骨折的防治产生积极的意义。

　　2  骨科创伤流行病学的重点与难点
   
　　在骨科创伤中，骨折是骨科创伤流行病学研究的重点。因此调查骨折发生的及相关危险因素，并制定相应的预防和治疗对策，有利于降低伤残率。如陈桂珍等［13］在对天津医院及河西骨科医院的1 693例骨折患者研究中发现，男性发生骨折比例比女性高，15～59岁年龄组的发生骨折比例高，占69.8％，股骨颈骨折发生率最高，骨折多为摔倒引起。这个研究显示了骨折的一般情况，而对某单个骨折的研究同样有意义，如朱向辉等［14］对363例锁骨骨折的流行病学分析在锁骨骨折类型上：单纯型232例(63.9％)，粉碎型131例(36.1％)。其中新生儿产伤所致骨折42例均为单纯型；儿童期和老年期患者主要为单纯型，分别占各年龄段的89.1％和82.4％。骨折发生部位：中段328例(90％)，外侧段29例(8％)，内侧段6例(2％)。致伤原因在不同年龄段构成的差异有统计学意义(x２=41.2，P<0.05)。中青年患者以交通伤为主，共159例，占该年龄段患者的68.5％；儿童期和老年期以跌伤为主，分别占各年龄段患者的65.5％和61.8％。又如在胸腰椎骨折上，韦兴等［15］对661例患者的流行病学分析显示骨折发生的年龄主要在20～49岁，高处坠落伤及交通伤是胸腰椎骨折主要致伤原因，在救治中要注意这个病史。这些研究在骨折的救治中有重要的价值。
       
　　在众多类型的骨科创伤中，骨盆骨折和脊髓损伤是其两大难点。其中骨盆骨折是在急性创伤中患者死亡和居民残疾的一个主要原因，机动车碰撞是骨盆骨折的主要原因，占这些创伤因素的44%～64％。Inaba等［16］的研究显示因机动车碰撞导致的骨盆骨折正在增加，在过去12年里，机动车内司机和前面的乘客增加；在最近的8年里，在后面的乘客也在增加。并发症发生较为多见，死亡率达10.5％，是非骨盆骨折的1.4倍。在国内，叶松等［１７］采用回顾性调查的方法对3家综合性医院7年间(1992～1998)278例骨盆骨折患者，显示合并失血性休克87例，典型脂肪栓塞7例，挤压综合征5例，下尿路损伤27例。近年来随着交通事故和工伤事故增多，高能量损伤致严重骨盆骨折日益增多，  既往对骨盆骨折多采取保守治疗。但畸形愈合，创伤性关节炎等并发症的发生率很高，达50％～60％。随着对骨盆骨折认识的深入，近年来主张对不稳定性骨盆骨折采取积极的手术治疗，从而使死亡率和致残率明显降低［18］。这些都显示了骨盆骨折防护和救治的特点，尤其并发症的预防，这对患者日后的生活质量十分重要。
       
　　脊髓损伤是一种严重致残性疾病，绝大多数由外伤引起，脊髓损伤的发生率约为5／10万，主要与交通和建筑业中的意外事故有关，近年来其发病率有上升趋势。李建军等［19］对2002年86家北京地区医院1077例脊髓损伤患者进行调查，显示脊髓损伤男女比率为3∶1；颈段损伤为4.9％；胸段损伤为28％；腰段损伤为66.7％；其他损伤为0.4％；平均受伤年龄为41岁；常见致伤原因为高处坠落和交通事故。杨明亮等［20］对426例急性创伤性脊髓损伤患者的病例进行回顾性分析，结果显示伤后4个月内有14例死亡，死亡率为3.3％，死亡原因包括气管过度刺激致心跳呼吸骤停，外科手术致病情恶化，肺炎，多器官衰竭，痰液堵塞及食物误吸致急性呼吸道梗阻等，其中痰多、咳嗽排痰无力、低血氧分压持续或进行性下降、出现神经恶化等可作为预测死亡的临床指标；在死亡病例中，90％患者入院前死亡。这显示脊髓损伤的严重性和治疗的难度，尤其院前急救最具重要性。

　　3  骨科创伤流行病学中重点人群的预防
       
　　随着社会的发展，老年人口在社会中的比重越来越大，而同时创伤是儿童死亡的主要原因，所以对这2种人群一直是骨科创伤关注的重要对象。
       
　　老年人的骨折其发生受多种因素制约，其中跌落和骨质疏松是老年人骨折的2个最主要原因。但是我国目前对老年人骨折发生状况以及危险因素的研究尚不多见。应该尽早探索我国老年人骨折发生的流行规律和危险因素，制定相应的干预措施，降低骨折的发生，这将促进老年人生活质量的提高，并减少治疗老年人骨折的医疗费用。

     
　　对于儿童青少年，Sala等［21］对1937个患儿研究显示在步行中的创伤是多发性创伤最常见的原因，总的死亡率是11.5％。其中37个是骨折，它们中的10％是开放性骨折。国内朱向辉等［22］对澳门镜湖1993年2月～2002年12月收治的新生儿至18岁骨关节创伤病例943例进行统计分析，结果发现943例病例中，男女比例为2.44∶1，共发生骨折、脱位995处。在骨折病例中，以上肢骨折最多(645处)，其中前臂占37.2％，以跌伤为主。按年龄阶段分析，有4个高峰：第1个产伤锁骨骨折46例，占同期出生婴儿的0.3％；第2个在1～5岁，主要是肱骨髁骨折(60处)和前臂骨折(41处)；第3个在6～11岁，前臂骨折(99处)、胫腓骨骨折(92处)和肱骨髁骨折(75处)为主；第4个在12～18岁，以运动外伤的前臂骨折(100处)为主。这些研究显示对于儿童青少年骨科创伤，由于他们受伤带来的影响大，应针对不同年龄采取不同方式进行防护。
   
　　4  展望
       
　　我国近年已有就某种骨科创伤指标所作的调查研究，如手外伤，显示出一定的与差异，这是骨科创伤流行病学的趋势。但这些调查往往是一个地区或医院的调查，或只是对某单一病种的调查，缺乏系统的、全面的调查及资料库的建立，需要进一步。对它的防治，除了加强医院救治外，还更应加强政府积极的干预效果，这尤其重要，但这方面的研究还是不足的。
   

【】
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