早期半椎体切除Apofix椎板钩加压固定治疗小儿完全分节型半椎体畸形
作者：熊斌 任德胜 吴欣乐 易申德
【关键词】 椎体切除术
摘 要：［目的］介绍早期半椎体切除Apofix椎板钩加压固定小儿完全分节型半椎体畸形的手术方法并对其治疗效果进行评价。［方法］对5例先天性完全分节型半椎体畸形患儿的治疗经过及结果进行回顾性随诊分析。［结果］5例半椎体均切除充分，术后侧凸和后凸Cobbs角较术前平均减少125°。随访8个月～2 a 6个月，侧凸和后凸畸形矫正满意。［结论］早期半椎体切除并Apofix椎板钩加压固定是治疗小儿非对称性完全分节型半椎体畸形简单有效的方法。
关键词：先天性脊柱畸形／半椎体； 半椎体切除术； Apofix装置
Early hemivertebractomy and correction with Apofix instrumentation for hemivertebra deformity in children
Abstract：［Objective］To investigate the treatment of fully segmented and unincarerated hemivertebra deformity in children with early hemivertebractomy and correction with Apofix instrumentation［Method］The surgical procedure and result of 5 cases of fully segmented and unincarerated hemivertebra treated with hemivertebractomy and correction with Apofix instrumentation were analyzed［Result］The postoperative followup to the 5 patients(including 6 hemivertebrae）ranged from 4 to 30 monthsThe hemivertebrae were excised enough in all casesThe mean Cobbs angle relieved 125［Conclusion］Early hemivertebractomy and correction with Apofix instrumentation is an effective therapeutic method for childrens congenital scolissis resulting from fully segmented and unincarcerated hemivertebra deformity
Key words：Spinal deformity; Hemivertebra; Hemivertebractomy; Apofix instrument
非对称性完全分节型半椎体畸形临床并不常见，但它引起的脊柱畸形最易进展。非手术治疗对本症无效，早期诊断、早期手术已成各家共识，但具体手术方法的选择尚有分歧。作者在1984~2002年采用早期后路半椎体切除结合体位和体操疗法治疗本症36例收到良好效果的基础上，于2002年8月~2005年4月对7例先天性半椎体畸形患儿，在完成半椎体切除操作后同时作了单侧或双侧椎板钩加压固定。这不仅加强了术后脊柱的稳定性，有利于手术后护理和早期在腰围保护下站立活动，而且脊柱侧凸和后凸畸形的矫正能收到立竿见影的效果，患儿家长相当满意。现将得到随诊8个月以上的5例报告讨论如下。
1 临床资料
11 一般资料
5例患儿共6个完全分节的未闭型半椎体。具体情况如表1。
12 手术方法
各例均采用气管内全麻。因例1半椎体位于右侧前方，故先行右胸腹联合切口，显露L1半椎体及其上、下各2个椎体，并经X线摄片确认定位准确后，切（刮）除半椎体及其上、下相邻两个椎间盘及软骨凸侧1／4～1／2，并将切取的肋骨剪碎，填充切（刮）除后的空隙。关闭前路切口后，改俯卧位以半椎体为中心行后正中切口，骨膜下剥离并显露半椎体侧上、下各两个正常椎体，咬除椎板间黄韧带，将上、下Apofix椎板钩置入椎板下，通过内、外套筒相插连接后逐渐压缩(助手用力使凸侧逐渐靠拢，凹侧逐渐伸展)。当畸形得到充分矫正后，夹紧Apofix椎板钩。进行唤醒试验，证明无脊髓损伤后逐层缝合切口。例2、3、4、5半椎体均位于侧后方，所以全取患侧在上的侧俯卧位，行后路旁棘中切口。术中X线片确认定位准确后行半椎体切除，然后行半椎体侧上、下椎板的Apofix椎板钩加压固定。例3伴有腰3脊髓纵裂，因同时作了脊髓纵裂切除，故将上椎板钩的安置上移至L2。例4，因后凸明显，用了两个Apofix椎板钩加压固定两侧椎板。例5，年龄较大，病变累及T11和L1两个脊椎，半椎体切除和Apofix椎板钩加压后，同时作了病变上、下各一个椎体范围内的脊柱后路同种异体骨和自体肋骨混合移植融合。
13 术后处理
常规预防性使用抗生素4~5 d。清醒后即可在腰围保护下起坐和（或）站立行走。术后7~10 d拆线出院，腰围保护3个月。表1病例 （略）
除例3术后一度高热惊厥、浅昏迷，经对症处理恢复外，其余患儿术后恢复顺利。各例术后X线片显示半椎体切除充分，侧凸和后凸Cobbs角减小10～15°，平均125°。无脊髓神经损伤、切口感染和脑积液漏者。随访8个月~2 a 6个月，获得矫正的侧凸和后凸畸形无丢失，有的还有进一步改善。
附例3手术前、后脊柱正侧位X线片图（图1、2）。
2 讨 论
半椎体将随小儿的生长发育而逐渐长大并导致脊柱畸形呈进行性。在出生后至3岁时，以及青春期前后，脊柱生长加快，脊柱的后凸和侧弯畸形发展也随之加速。尤其是位于下胸椎及腰椎的非对称性完全分节半椎体，如不早期治疗，将会迅速产生严重的脊柱侧凸和后凸畸形、以及骨盆倾斜、下肢不等长、迟发的神经并发症等。Mc Master报告胸腰段的半椎体畸形，10岁前每年平均可加重7°，青春发育期每年加重可达9°〔1〕。作者收治的患儿，均有明显的脊柱后凸和棘旁肿块，并伴有脊柱侧弯，而且上述畸形随着患儿的生长发育逐渐加重，所以家长迫切要求治疗。位于下腰椎的完全分节型半椎体近年已被公认为行半椎体切除的很强指征，应尽量在局部畸形加重和代偿弯结构性改变之前手术〔2〕。许多学者强调胸腰连接部以远侧的半椎体是最适合切除的指征，半椎体切除可直接达到除去致畸因素，控制侧弯发展和即刻获得矫正弯曲的作用，并指出腰椎手术比胸椎更安全〔3~5〕。但在手术途径、是否要用内固定器械以及要否植骨融合脊柱等问题上，各家至今依然意见分歧。
为避免脊柱融合术后融合范围内的脊柱生长发育与功能活动受到限制，作者于1984~2002年应用早期后路半椎体切除并结合体位和体操疗法治疗本病36例，随诊结果，疗效满意〔6〕。作者体会后路半椎体切除的关键是，一要早期手术：应力争3岁前手术，因为婴幼儿时脊柱畸形轻，手术效果好。而且早期手术，半椎体小，骨质松软，切刮除容易。二要准确定位：虽然半椎体的辨认亦可根据术前X线片所示肋骨与半椎体的对应关系，结合术中触摸肋骨的办法以及根据半椎体常偏于后外侧，其棘突和靠健侧的椎板往往发育不良或缺如等来辨认。然而，为了保证定位的绝对准确，术中应常规作X线片定位。三要注意保持脊柱的稳定性和避免损伤硬膜外静脉丛；为此，在除去棘突、椎板和椎弓根时，应用脑膜剥离器将黄韧带轻轻推开，以保证上述操作在黄韧带外进行。四要遵循中央突破原则：先直视下沿椎弓根向前，从中央将椎体核心部分的松质骨迅速刮除。此时出血活跃，一旦松质骨除尽，出血可立即减少或停止，然后从容将椎体四周的软骨层用刮匙刮除或用磨钻磨除，最后直视下小心将剩余骨包壳剥除。为了保存前、后纵韧带的完整性和避免损伤邻近的重要器官与组织，亦可适度保留椎体前、后及两侧的一薄层软骨壳。但头尾方向软骨应彻底刮除，因为此处为椎体的软骨终板，是椎体上、下轴向生长的生长发育区。而且头尾方向的切刮和磨钻，一般没有损伤脊柱邻近重要器官与组织的危险，可以大胆操作。国外学者Ruf，M等也曾报告平均年龄3岁4个月的28例先天性脊柱侧凸行后路半椎体切除的疗效，并强调该术式具有良好的冠状面及矢状面矫形能力，且稳定性好，可早期活动，发生神经损害的危险性小，术后无须佩戴支具，因此最适合于年龄小的患者。作者同时使用了经椎弓根的器械固定和短节段脊柱融合〔7〕。国内学者刘福云等已经对年龄仅3个月的小婴儿作了后路半椎体切除术，是目前国内外报告年龄最小者〔8〕。
关于手术途径，作者此前手术治疗的36例患儿，根据体检和X线片全部可以判明半椎体位于脊柱畸形顶端的后外侧。本组5例，除例1位于前外侧外，其余4例均位于畸形顶端的后外侧。所以，作者认为后路是作半椎体切除的首选途径，只有影像资料明显显示半椎体位于前方者才考虑前路手术。当半锥体后部结构切除后，即可直接看到脊髓、椎弓根和椎体的切除均能在直视下操作。只要遵循前述四项原则，经后路不仅可以在直视下顺利将半椎体切除，而且与前路或前、后路联合手术切除比较，本法只须一个体位和切口，不开胸，所以有较直接、简单、安全、创伤小和术后恢复快的优点，这与国内学者张菁、刘福云、李明等的认识一致〔8~10〕。
脊柱主要生物力学功能是保护脊髓并把载荷从头和躯干传向骨盆，提供三维空间的功能活动。按前述操作进行早期后路半椎体切除术，由于半椎体对侧的椎间关节和椎间韧带完好无损，而且半椎体侧黄韧带也未受到损伤，对椎管的完整性和脊柱稳定性的影响甚微。因此，术后可以允许患儿在腰围保护下早期站立负重和行走以及作脊柱的体操锻炼而不会发生脊柱滑脱或脊髓受压等并发症。半椎体切除后遗留的空隙，如术中切取了肋骨，可将其咬碎后充填之，否则无须特殊处理。它将随着站立负重和体操逐渐塌陷和被纤维结缔组织充填。残存的薄层椎体壳将逐渐钙化或吸收。由于不作脊柱植骨融合，脊柱的生长发育和功能活动不会受到影响，也无发生“曲轴”现象之虞。
Apofix装置为美国Sofamor Denek公司提供的一种成人颈椎后路内固定装置。主要由上、下椎板钩和中间的连接套筒组成。国内张菁等2001年率先报告应用于经后路切除半椎体的婴幼儿腰椎或胸腰段脊柱侧凸畸形的矫正〔10〕。Apofix椎板钩的应用操作相当简捷，它不仅进一步加强了术后脊柱的稳定性，并可收到立刻减少125°左右脊柱侧凸和后凸畸形的效果，而且该器械的形状与脊柱椎板适配，绝无顶压皮肤之虞。不过，由于加压固定只作用于患侧椎板，将来是否会因固定之脊柱一侧后部不能生长，而其余部位的椎体却继续生长而发生如同TerekR等曾经报告的10岁以下先天性脊柱侧弯患儿手术治疗后出现的所谓“曲轴”现象?〔11〕因此，作者对下腰椎半椎体畸形，特别是年龄小者，不主张作Apofix椎板钩区域的植骨融合，以期既能保存尽可能多的脊柱屈伸运动功能，又便于将来万一出现“曲轴”现象时，可以顺利地将Apofix椎板钩取出。是否正确，尚等观察随访验证。总之，作者认为早期半椎体切除并Apofix椎板钩加压固定是一种比较理想的治疗小儿非对称性完全分节型半椎体畸形的方法。
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