在下肢大段骨缺损治疗中Ilizarov技术的选择
【关键词】 骨缺损
摘 要：［目的］应用Ilizarov技术下肢大段骨缺损的临床体会，探讨不同病例的术式选择。［方法］14例下肢大段骨缺损，平均85 cm，其中股骨2例；胫骨12例；创伤11例，均伴有不同程度的骨感染和（或）软组织缺损，骨肿瘤切除3例。分别采用肢体短缩加骨段截骨延长，或加骨段输送延长，或单纯骨段截骨输送治疗。［结果］全部病例均获得1 a以上随访，骨缺损治愈，骨感染消失，皮肤创面消灭，肿瘤无复发，无附加神经血管损伤症状。［结论］Ilizarov技术是治疗骨大段缺损的简单而有效方法，根据不同病例，选择不同术式可简化治疗过程，缩短治愈时间。
关键词：骨缺损； 骨输送； 骨延长
Abstract：［Objective］To analyze the selection of Ilizarovs technique in treating different large bone defect of lower limbs［Method］ A total of 14 cases with large bone defect of lower limbs have been treated,their average bone defect was 85cm,2 of patients had femur defect,12 had tibia defect;11 defects were due to trauma and with some infection and some soft tissue defect,other 3 defects were due to tumor resectionAll the patients have been treated with the following method:(1）limb shortened and osteotomy and lengthening on bone section;(2）limb shortened and transporting and lengthening;(3）osteotomy transporting simply［Result］All the patients have been followed up over one year,all the bone defects disappeared， all the wounded skin recoveredThe tumors havent reocurredAll the patients had no more other nerve and blood vessel injury symptoms［Conclusion］Ilizarovs technology is a simple and effective method for large bone defection of lower limbsAccording to different cases,different operation methods can be chosen,which can make the treatment easier and shorten the treating time significantly
Key words：Bone defection; Bone transport; Bone lengthening
长骨大段缺损以下肢常见，尤其多见于小腿，常由于严重骨创伤、骨丢失引起，亦见于骨感染死骨摘除，骨肿瘤瘤段切除之后。随着化医疗技术的，多种医疗方法已应用于临床，使骨科这一难题有了很大改变，某些截肢得以幸免，但如何选择简单、有效、、实用的方法仍是临床医师面临的课题之一。自1990年1月~2004年5月，作者应用Ilizarov技术治疗下肢大段骨缺损14例，获得满意结果。现将治疗体会作一回顾性总结。
1 资料与方法
11 一般资料
本组男11例，女3例；年龄6~38岁，平均245岁。股骨2例，胫骨12例；左侧9例，右侧5例。病因：下肢严重开放性创伤11例，其中车祸伤最多，占6例，重物砸伤3例，火器伤及高处坠落伤各1例，均在小腿。骨短缩缺损5~13 cm，平均85 cm。皮肤缺损5 cm×10 cm~12 cm×22 cm。股骨下段软骨粘液纤维瘤1例，股骨、胫骨纤维异常增殖症各1例，均为术后复发，瘤段切除分别为8、11、12 cm。
12 治疗方法
本组根据不同情况采用3种方法治疗。
121 肢体短缩端端对合加压加骨段截骨延长术
适合于新鲜创伤骨缺损在5 cm左右和陈旧性创伤缺损间距在3 cm左右者。首先选择在保留骨段较长一侧，在无菌条件下作靠近骨端的骨干截骨，外固定架固定，作骨延长术〔1〕。于骨缺损处清创，清除死骨、异物及坏死组织，将骨端修平，测量骨端间距，于两端各穿1组（2根）斯氏针，并固定在外固定架上对合加压，此时长骨的三段即整合为一体。新鲜创伤短缩应限制在5 cm左右。陈旧性损伤在3 cm左右。陈旧性损伤，腓骨往往已在短缩状态下愈合，应将其在外踝5 cm以上切断，并用1枚螺丝钉横贯下胫腓关节。术后约10 d开始延长患肢，应用此方法实施5例（图1)。
122 肢体短缩骨段截骨输送加延长术
当骨缺损较大，肢体短缩不能一次完成骨端对合时，或者骨端对合加压后出现远端神经血管危象时，应减少缩短距离，第一步先行骨段截骨输送完成骨端对合，残余的肢体短缩，再以延长的方式恢复肢体长度。若在小腿，完成第1步时可能已出现腓骨愈合，因此要补作腓骨切断，下胫腓穿钉固定。本组应用此方法实施3例（图2）。
123 单纯骨段输送术
当小腿腓骨完好或断裂的腓骨已愈合，肢体无短缩等畸形时，可作单纯的骨段输送，即将截断的骨段缓慢地牵向对侧，完成端端对合。本组共实施6例（图3）。
13 结 果
本组病例均获得1 a以上随访，结果骨折全部愈合，延长间隙成骨良好，无1例进行补充植骨。其中1例骨段输送中，凹陷的皮肤及瘢痕嵌入两断端间，经瘢痕切除皮肤修整，骨端顺利会师并愈合。另1例两断端呈峰状愈合，拆除外固定后发生骨折，经补充植入自体骨愈合。骨感染均得到控制。伴随着骨端靠拢，创面逐渐缩小并消失。无1例发生创伤以外的神经血管损伤症状。3例骨肿瘤，2 a随访无复发。
2 讨 论
21 应用Ilizarov技术大段骨缺损的优势
长骨大段缺损是肢体严重创伤的常见并发症。骨丢失可发生于肇事现场，也可由治疗中摘除大段感染、坏死的骨段造成。另外骨髓炎的死骨摘除，肿瘤的骨段切除亦将遗留骨段缺失。目前虽有多种治疗方法可供选择，但各有其利弊。人工骨、异种组合骨、同种异体骨更适合腔隙性骨缺损，用于修复长骨缺损，需要较长时间的吸收重建过程才能适应其生物力学性能。自体骨来源有限，患者痛苦多，风险大，临床应用受到一定限制。Ilizarov技术为骨科这一难题提供了新方法〔2、3〕。它将骨缺损的一端或两端作骨段截骨，并向对侧缓慢牵拉，逐渐完成对接愈合，牵出的间隙将由新生骨痂填充，最后融为一体完成修复。
该方法要求肢体本身条件宽松，手术操作简单、效果确切、患者痛苦少，作者已将其作为≥5 cm长骨缺损的首选方法〔4〕。
22 Ilizarov技术几种术式的选择
221 骨短缩对合加骨段截骨延长术
它是将一复杂的大段骨缺损先变成一单纯的短肢，然后作肢体延长的方法。具体操作是于骨缺损处清创，残端修整并于直视下对合，穿斯氏针多功能外固定架固定，同期或二期行骨段截骨延长术，这样骨折的愈合可望与短肢的矫正同时完成。其优点是操作简单，肢体功能恢复快，软组织缺损亦因肢体短缩而创面缩小，有利于骨端的覆盖及创面消灭。本组5例均在完成骨延长、拆除外固定之时获得愈合。
另外，由于肢体短缩一方面缩小了创面，同时亦造成了软组织环形堆积，行走于其内部的神经血管发生扭曲，影响远端血液循环，伴创伤而来的软组织水肿更加重了这种影响。陈旧性损伤由于神经血管即行走在已经硬化的瘢痕中，自行移动缓冲能力差，更容易受到扭曲的压迫，因此，作者将肢体短缩限制在新鲜损伤5 cm、陈旧性损伤3 cm左右。术中要松止血带观察肢端循环，术后还要注意感觉、运动改变，一旦发现异常，随即延长短缩，解除压迫。本组5例均未发现异常改变。
222 肢体短缩骨段截骨输送加肢体延长术
适用于骨缺损太长，不能通过肢体短缩一次完成骨端对合复位、加压固定者，要先将截断骨段输送，完成两端会师之后，再矫正肢体短缩。此方法的优点是，在矫正肢体短缩之前已完成骨折复位固定，它将随同肢体长度的恢复而愈合，从而缩短治疗时间。该方法用于小腿应考虑到骨段输送期间腓骨可能已愈合，应补作腓骨截断及下胫腓关节螺丝钉固定之后再作肢体延长，以免造成外踝上移及下胫腓关节脱位。
223 单纯骨段输送术
该方法更适用于腓骨完好，或已获得整复的小腿及需要瘤段切除的肢体长骨。它是在外固定架固定稳固的基础上，清除瘤灶，并将一端截断的骨段缓慢地输送到对侧与其会师并愈合，治疗即告结束。它不会造成肢体长度的改变，远端旋转和力线偏斜，手术简单，效果确实。其缺点是骨端完成会师之后，尚需一定的骨愈合时间，其往往发生在延长骨段愈合之后。另外互相分离的骨端会师之后很难达到整齐对接。本组1例呈峰顶样愈合，拆除外固定架之后折断，经补充植骨治愈。
23 感染创面的处理
创伤的处理迟延或不当，往往伴有肢体的严重感染，甚至危及生命。因此，控制感染，清除死骨、异物及坏死组织是第一位的。肢体可暂时用外固定支具固定，等急性炎症控制，病情稳定之后再处理骨缺损。
骨输送或延长既不要求瘢痕切除，也不要求先消灭创面，只需要截骨在皮肤完好的部位完成，最好选在血循丰富，直径粗大的靠近骨端的骨干实施。肢体短缩可使创面缩小，具有良好组织覆盖的骨段输送同样可携带正常组织向创口搬移。随着骨端会师，创面逐渐缩小，并最后被消灭，瘢痕组织被替代，在牵引应力下骨再生活跃，肢体微循环改善，抗感染能力增强，感染不会向延长骨段扩散。
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〔1〕 吴其常，张志刚，王春禹，等.胫骨不同部位截骨延长术疗效比较［J］.骨与关节损伤杂志,2003,18（6）：9496.
〔2〕 Ilizarov GA.The tensionstress effect on the genesis and growth of tissues.Part Ⅰ,The influence of stability of fixation and soft tissue preservation［J］.Clin Orthop，1998,238:249255.
〔3〕 Ilizarov GA.The tensionstress effect on the genesis and growth of tissues.Par Ⅱ,The influence of the rate and frequency of distraction［J］.Clin Othop，1989,239：263269.
〔4〕 吴其常，苗旭漫，张志刚，等.下肢创伤后缺损性骨不连的临床分型及术式选择［J］.骨与关节损伤杂志，2004,17（2）：9698.
