胸腰椎前路手术存在问题及对策
作者：林本丹 胡奕山 张育峰 陈春雷 钟志刚 邱雪立
【关键词】 胸腰椎
自1999年6月～2005年4月本科行胸椎及腰椎前路手术共72例，现将术中及术后出现几个问题加以讨论，提出问题原因并商讨相应对策。
1 临床资料
1.1 本组72例，男54例，女18例，年龄14～62岁。手术原因：胸腰段椎体爆裂骨折并椎管前方受压48例，胸椎及胸腰段椎体肿瘤12例，胸椎结核脊柱受压7例，下腰段椎体爆裂骨折并椎管前严重受压5例。
1．2 手术方法
本组除4例单纯前路减压植骨外，其余68例均采用不同方式内固定。固定方式为Kaneda，Zplate，USAplate，仿造Zplate，中华长城前路钉―棒系统，AODCP。
1．3 术中和术后存在问题
(1)减压不彻底7例；(2)术中出血过多，超过2000ml共14例；(3)术中硬脊膜破裂，手术损伤3例，骨折块损伤7例；(4)椎体钉位置方向及长度欠佳，打入椎间盘2例(图1)，部分进入椎间盘2例(图2)，钉方向未能与椎体上下终板平行10例(图3)，钉过长3例，过短4例(图4)；(5)术后轻度脊柱侧凸(图1)6例，5°、8°、10°各2例。
2 讨论
胸腰椎前路手术因其难度大，手术创伤大，手术时间长，在术中术后不可避免出现一些不尽人意现象，特别是对于初学者。以下将所出现问题的原因分别进行分析，并提出处理对策，供大家。
2．1 术中减压不彻底
手术中是否能将椎管前方受压物完全去除使椎管达到彻底减压是手术成功与否的关键，关系到手术效果好坏。术中往往由于手术出血多，视野不清，椎体刮除范围不够大而导致突入椎管的骨块去除不干净。本组7例术后CT显示椎体管内前方仍有小块骨片存在，位置均处于入路对侧侧隐窝前缘，显示此部位是术中须重点注意及耐心操作之处。有报导对椎体减压只做部分切除，达到硬脊膜前方减压即可［1］，作者认为对前路压迫不严重病例则可，但多数病例减压须达到对侧，还须将椎体切除至前纵韧带方能较好显露。作者认为要使手术达到椎管彻底减压须注意以下几点：（1）术前仔细阅读CT片，明确前方受压位置；（2）手术入路选择受压严重的一侧进入。本组7例减压欠彻底均由受压物处于椎管右前方而作者采用左入路所致，现入路选择均根据CT显示受压偏左或偏右而选择不同入路，避免上述问题出现；（3）去除足够的椎体，边减压边止血，耐心细致操作是保证减压彻底的关键。对于严重的整个椎管受压病例，作者常规左入路，去除椎体范围前达前纵韧带，右达椎体右侧剩下薄层皮质，只有这样才能保证掏干净所有的椎管内骨碎片，特别是显露及处理对侧侧隐窝。边去除椎体边用骨蜡止血，使术野相对清晰，是保证术者耐心细致进行椎管减压的另一关键。本组3例减压欠佳就因术野出血太多而模糊不清引起。
2．2 术中出血过多
前路手术出血多，有时出现难以控制的短时间凶猛涌血，增加了手术难度和危险性。本组7例出血量600～3200ml，其中超过2000ml有14例，1例14岁男孩出血将近3000ml，术后一度出现急性肾衰，经抢救后脱险。术中出血一般出现在以下环节：(1)胸膜后、腹膜后组织剥离渗血；(2)椎体血管处理过程中出血；(3)去除椎体减压时骨创面渗血；(4)硬膜外腔静脉丛破裂出血。以上几个部位要数硬膜外腔出血最凶险及难以控制。本组6例大出血为术中取椎管内骨片时损伤硬膜外静脉丛，出现大量涌血，只能通过长时间填塞压迫减少出血，术中一度出现手忙脚乱现象，值得注意。作者认为，前路手术避免大出血应加强以下几方面措施：(1)术前抽自体血备术中回输，有条件术中应使用血液回收装置［2］；(2)要求麻醉师置中心静脉压及直接动脉测压，术中控制性低血压；(3)对椎体肿瘤术前须高度重视，有条件须在术前72h内进行介入病椎动脉栓塞。本组椎体肿瘤12例有8例在术前24h进行介入栓塞，术中出血大大减少，收到良好效果；(4)对初学者，处理椎体血管最好采用分离、切断、结扎的方法，较熟练者可采用电凝烧灼处理；(5)椎体骨面渗血及时用骨蜡填涂；(6)对嵌入椎管的骨块取出时应细致小心，尽量避免损伤硬膜外静脉丛，一旦损伤可采用止血纱布填塞15min以上，外加冰生理盐水肾上腺素液泡浸，经上述处理一般可大大减少出血量。
2．3 术中硬脊膜破裂
本组10例中7例为骨碎片原发损伤，3例为医源性损伤。一旦出现硬膜破裂，除较表浅破口小，靠近入路一侧，一般修补很困难，而前路脊膜破若未能修补且破口外又无确切填塞物，术后脊液漏在所难免。本组第2例脊膜破后因修补不确切，术后大量脊液外漏，第4d再次手术，取大块肌瓣进行填塞，术后无再次漏液。对无法修补或修补不确切的术中硬膜破裂，作者常规游离大块长条形逆行腰大肌瓣翻转填塞于硬膜外椎管前方的空隙，后再进行植骨内固定手术，收到满意效果。
2．4 椎体钉位置方向及长度欠佳
有报道前路椎体减压后应用椎体固定最常见失误是钉一臂或两臂进入椎间盘［3］。本组大多数病例术后照片显示4枚椎体钉均与上下终板平行，长短适中。位置欠佳中有2例出现1枚钉打入椎间盘，1例钉尖穿破下终板部分入椎间盘。而有10例出现不同程度的钉倾斜未能平行终板，虽然疗效影响不大，但术后照片显示手术尚欠完美。有7例出现钉过长或过短，其中4例是器械商供给问题，3例是CT片测量不准所致。作者提出以下方法以避免出现上述问题：(1)术前用CT片准确测量固定椎的左右径，选择长度刚好穿透对侧皮质的椎体钉；(2)良好的术野暴露是确保进钉方向正确的基础。胸腰段前路手术若须在T11椎体固定则须去除T10、11肋骨，作者主张在T10以上固定采用经胸腔―腹膜后入路，以保持良好显露。少切除肋骨经胸膜后入路损伤固然少，但显露欠佳往往使上位椎体进钉时不能很好使用定位器而影响进钉方向。本组10例进钉未能保持与椎体终板平行多数与去除肋骨不够高位有关；(3)主张先进钉，后减压。如果是先减压再进钉，往往骨面渗血多而影响术野清晰，现作者常规在减压前先将病椎上下椎体2根螺栓定位后拧入，再进行彻底减压、撑开植骨，保证进螺栓时操作从容、准确，收到良好效果。
2．5 术后轻度脊柱侧凸
由于椎体撑开没有客观指标可循，往往出现入路侧撑开过度，植入骨块过高而使术后病椎向入路对侧凸起成角，本组6例虽然侧凸角度不大，术后远期随访也未出现症状体征，但正位片总让人留下手术效果欠妥的感觉。要避免撑开过度现象，作者认为必须在术前仔细测量病椎相邻椎体加上两椎间盘的高度，使术中撑开时有一值，再者病椎减压时要达到对侧骨皮质，用手指触摸只剩一薄壳才足够，使得即使有过度撑开也能使椎体左右侧均匀张开，防止入路侧张开而对侧因骨质过厚而未能撑开。
参考：
［1］宋越明，龚全，饶书城，等．前路椎管减压陈旧性胸腰椎骨折截瘫［J］．中华骨科杂志，1997，17：527-528．
［2］詹世强，周良安，王义生，等.前路手术治疗胸腰段脊柱骨折［J］．矫形外科杂志,2004，12：751-752．
［3］牟至善．椎体钉重建背柱前方稳定性的失误及预防［J］．中国修复重建外科杂志，1996，10：241-243．
