颈椎前后路一期手术方法与技巧

           作者：林本丹　胡奕山　张育锋　陈春雷　钟志刚　邱雪立

【关键词】  颈髓

    各种原因引起颈髓前后方同时受压必须尽快手术去除致压物，同时有效地稳定脊柱。1999年6月~2003年1月作者对13例颈髓前后方同时严重受压的病人进行前后路一期联合手术，行椎管减压并植骨融合内固定，获得满意疗效。报告如下。

　　1  临床资料与方法

　　11  一般资料

　　男9例，女4例；年龄28～56岁，平均364岁。颈髓前后方同时受压原因：伤致颈椎三柱骨折6例；嵌夹型颈椎病5例；椎体和附件、椎板恶性巨细胞瘤2例。创伤6例其神经损害按ASIA分级，A级2例、B级3例、C级1例。单节段损伤5例，双节段损伤1例，损伤节段从C4~6，CT显示受伤节段椎管前后方均有骨性压迫。5例嵌夹型颈椎病为前后路均有压迫的脊髓型颈椎病，均出现四肢麻木乏力，其中2例已无法正常行走，3例出现肌力明显减退，均可引起病理反射。MRI提示椎管矢状径被压迫20％以上，椎间盘突出，椎体后缘或小关节骨性增生，黄韧带肥厚；突出物压迫C4~7。恶性肿瘤2例分别为C4及C6骨巨细胞瘤Ⅲ级，以颈后及肩部、双上肢剧烈疼痛为主，MRI提示肿瘤节段三柱骨质破坏明显，椎管前后方不同程度受压。

　　12 手术方式

　　均采用气管插管全麻。先取俯卧位行后路减压：创伤患者行受压节段椎板切除，侧块钢板固定融合；颈椎病者行单开门椎管成形术；肿瘤病人行后方肿瘤组织广泛切除侧块钢板固定。后路手术完成后即取平卧位，行颈前入路受压节段椎体次全切除或椎间盘摘除，植骨加钛板内固定或行Cage椎间融合。创伤病人手术在持续颅骨牵引下进行，肿瘤患者2例术前24 h行介入肿瘤血管栓塞术。术后颈围固定，1周后可坐起或下地活动，颈围戴至术后10周。

　　2　结果

　　创伤患者术前神经功能A级2例中1例手术后2周呼吸衰竭死亡，1例术后随访14个月，呼吸功能比术前明显好转，但四肢肌力及感觉无恢复。B级3例随访5~22个月，神经功能1级恢复1例，2级恢复2例。C级1例随访9个月，神经功能1级恢复。嵌夹型颈椎病5例随访6~18个月，出院时患者四肢酸麻感均明显缓解，术后6个月随访4例四肢肌力已明显恢复，2例麻木基本消失，但均尚存在肌张力轻度增高。术后18个月随访2例除手部尚有轻度麻木外，其余症状体征完全恢复。

　　肿瘤2例术后疼痛均完全消失，1例于术后10个月出现肺转移，现正行介入，局部残存肿物无增大。1例术后8个月未见明显异常，MRI显示肿瘤无复发。

　　3  讨论

　　31 手术体位及麻醉

　　无论是创伤、颈椎病或肿瘤等各种原因引起的颈髓前后方同时受压，手术摆体位及麻醉过程必须十分小心，稍有大意则可导致病人瘫疾。由于颈部过度后仰可引起颈髓受压加重，所以自病人送至手术室开始，头部就始终需保持中立最多轻度后仰的体位，切忌粗暴搬运过床，或将颈部后仰行气管内插管。虽然对搬动或麻醉过程引起的脊髓损伤尚未见系统报道，但本院和兄弟近5 a来总共有4例脊髓型颈椎病患者在做MRI检查过程中因头部后仰引起瘫疾，所以对这类病人我们备加小心，由医生专人护送至手术室，麻醉时常规采用支纤镜引导下经鼻腔插管，使患者头颈保持中立位。后路手术将颈部摆于轻度屈曲位，前路则处于中立或轻微后仰位，避免医源性颈髓损伤。

　　32　前后路一期手术的优点和体会

　　传统的方法要求前后路分二期手术。由于目前在减压、植骨和固定3个环节的技术和材料日臻成熟，基本解决了手术创伤的耐受性、颈椎的稳定性和术后神经充血水肿等问题，使手术有可能一期完成。这一术式优点首先是使病人免受二次手术之苦，同时降低了医疗费用，缩短康复疗程，也减少了2次插管全麻可能引起的并发症，对肿瘤病人，更能避免多次手术引起的肿瘤细胞扩散。本组病例平均住院天数为16 d，手术时间4～5 h，术中出血500～1 800ml，除2例肿瘤病人出血超过1 200ml外，其余出血均在1 000ml以内。作者体会，一期完成前后路手术的要点：第一是要熟练掌握颈椎前后路操作技术，麻醉和助手及护士必需配合默契，使手术每一步骤均有条不紊地进行，既不忙乱，又无多余动作，尽量缩短手术时间。第二是后路手术除切皮肤外，每一步均用电凝代替电刀进行组织切开，直到椎板得到良好显露，这是减少出血的关键。不主张钝性剥离棘旁肌。用电凝代替电刀的操作有不少争议，有医生认为其损伤大，术后有脂肪液化的危险，但作者体会在关切口前常规大量生理盐水行切口冲洗则完全可避免术后脂肪液化的发生。第三是尽量使用高速磨钻，使前后路减压快速完成。第四是肿瘤病人术前一定要争取做介入栓塞瘤体供应血管，以避免术中凶猛大出血。

　　33  手术先前路或先后路的顺序

　　前后路一期手术报道不多，未见有手术顺序的讨论。本组病例均先取俯卧位行后路手术后再取仰卧位行前路手术，作者认为对前后方颈髓均受压的患者先作后方减压是较安全的，使前路手术减压时脊髓有一向后缓冲的空间，在未行后方减压的情况下就作前路减压，将大大增加手术的风险。再而后路减压后取平卧时颈部已能轻度后仰，这时也给前路的显露创造条件。

　　34 内固定物及融合方式的选择

　　对脊髓型或混合型颈椎病，界面间螺钉固定是一种侧凸面小，方法简便的内固定法〔1〕。本组5例嵌夹型颈椎病中3例在前路使用界面螺钉，均为2个椎间融合固定，随访达12个月以上，正侧位X线片显示界面固定牢靠，前屈后伸位显示椎间稳定性良好。前路的其他固定有各种自锁钛板，如Orion前路钛板，具有屈服强度大，相容性好，降低植骨块脱落及假关节形成的发生率等优点〔2、3〕。颈前路钛板还能在颈部后伸时起张力带作用，为植骨愈合提供即刻稳定的环境〔4〕。本组10例中除3例颈椎病使用界面螺钉外，其余10例均采用三面带骨皮质的自体髂骨块植骨，各种前路自锁钛板固定，术后1周即带颈围坐起或下地行走，随访均未发现螺丝松动、内固定物移位等并发症。前路的融合物还可用同种异体骨，自体腓骨，肽网加自体或异体骨等，对此笔者无经验可言。后路的固定是有争议的。一般认为全椎板切除必须作后路关节间融合加内固定，本组对肿瘤后路切除及创伤后路椎板切除后均采用侧块钢板固定，获得良好稳定效果。对颈椎病采用单开门后是否再加内固定则说法不一，许多作者不主张固定。但笔者近几年遇到数例颈椎病行后路单开门术后1 a多出现颈椎失稳致眩晕的患者，提示对前后路均手术的颈椎病患者，行后路单开门加侧块固定融合是有必要的。

　　35 肿瘤的切除范围

　　颈椎肿瘤要达到象胸腰椎一样范围广泛的全脊椎切除，在目前是不可能的，因为椎动脉周围的操作风险极大，但这是颈椎手术的努力方向。所以颈椎肿瘤切除后路能较为广泛，但也无法完全去除椎弓根。前路就只能作椎体次全切除。由于内固定物的存在而无法放疗，所以残留肿瘤组织只能靠术后化疗，力求达到较好效果。

　　文献：

　　〔1〕陈明见，梅芳瑞，张正丰.颈椎前路减压植骨界面间螺钉固定的实验研究和临床应用［J］.中华创伤杂志，1999，15：416419.

　　〔2〕肖建如，李文丰，魏海峰，等.颈胸段脊柱损伤的临床特点及前路手术疗效探讨［J］.中华创伤杂志，2001，17：662665.

　　〔3〕Clowarad RB.The anterior approach for removal of ruptured cervical disc［J］.Crit Rev Neurosurg，1999，28：234251.

　　〔4〕 罗鹏，李锋，李光辉.脊髓型颈椎病前路三种术式的中期疗效比较［J］.矫形外科杂志，2004，12：17801782.