改良Crowford法治疗Ⅲ型胸腹主动脉瘤1例
胸腹主动脉瘤范围大，常累及胸腹腔重要内脏分支动脉，手术难度高，因主动脉和其他重要脏器分支动脉钳夹阻断而导致的内脏缺血和功能衰竭发生率高，尤其肾功能损伤是导致术后病人死亡的重要原因之一［1，2］，笔者采用附加肾动脉旁路的改良Crowford法进行Ⅲ型胸腹主动脉瘤人造血管置换手术效果满意，介绍如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料 男，63岁，腰背疼痛1d入院，查体发现腹部搏动性包块。增强螺旋CT显示：CrowfordⅢ型胸腹主动脉瘤，瘤体上缘达T10水平，下缘达双髂内外分叉水平，总长度约32cm。T10至肾静脉水平瘤体外径5.5cm，肾下瘤体最大外径13cm，左髂总动脉瘤体最大外径6cm，右髂总动脉瘤体最大外径7cm。右髂内动脉瘤样变，外径3cm。双髂总动脉瘤体周围可见环状增强，右腹膜后自右髂窝至右肾静脉水平可见大片软组织包裹影像，考虑动脉瘤破裂并于腹膜后包裹。经查心、肺、肝、肾、血液、代谢等各重要系统和脏器功能指标基本正常，于入院第3天手术。
1.2 手术方法 双腔气管插管全麻，“麻花”体位，即上半躯体右旋75，左上肢上举固定，左臀部稍垫高，下肢水平位。胸腹联合切口，自左侧第5肋间进胸，切断肋弓，纵向延伸绕脐直至耻骨联合上5cm进腹。放射状切开膈肌，萎陷左肺，推开小肠探察腹腔，见瘤体与CT显示相符，腹膜后组织包裹血肿与右髂总动脉瘤体相连续。即切开降结肠左侧腹膜，向右提起左半结肠，游离脾脏，并连带游离胰尾、最终将胰脾共同于左肾前方全部游离。切断屈氏韧带，游离十二指肠并将其与小肠一并向右掀开，适当分离膈肌脚，暴露降主动脉、腹主动脉，游离腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉、双髂内外动脉并吊带牵引备阻断。瘤体上方T9水平侧壁钳夹降主动脉左侧壁（保持主动脉通畅），并控制左肾动脉，取BARD8×40mm带外支撑环PTFE人造血管，剪切合适长度，两端修剪呈斜面，分别与降主动脉及左肾动脉行端侧吻合。松去控制钳，恢复左肾血液灌注。钳夹控制各吊带牵引的血管，横向钳夹阻断降主动脉血流，于腹段瘤体前方分别向上、下剪开瘤壁，清除其内部血栓和动脉硬化斑块。缝扎腰动脉返流开口。于降主动脉阻断钳下方1cm处横向切开2／3周径管壁，取BARD18／9×50mm涤纶分叉螺纹人造血管，修剪合适长度，近端与降主动脉行端端吻合，完成后下移阻断钳于吻合口远端5cm处。于腹腔干、肠系膜上动脉和右肾动脉开口处瘤壁一并修剪呈椭圆状“草帽边”形，于对应位置人造血管剪出匹配的椭圆孔，将两者吻合，再次下移阻断钳至该吻合口下方，恢复上述内脏血液灌注。肾静脉下牵出人造血管，远端修剪斜面与双髂外动脉行端侧吻合。开放所有血流，将多余瘤壁剪除，残余瘤壁包裹人造血管。
2 结 果
各吻合口均一次吻合完成。降主动脉左肾动脉吻合时，左肾缺血12min。阻断降主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉时间共61min。下肢缺血时间为105min。出血量1600ml，输血1200ml，输血浆800ml。手术耗时510min。术中正常。术后第1天肌酐256μmol/L，尿量500ml/24h。术后第2天肌酐＞310μmol/L，行床边血液透析（CRRT）2次，肌酐恢复正常，尿量上升至1500ml/24h。术后第4~7天尿量2500~3500ml，1周后恢复正常。无心、肺、脑、肝脏以及代谢系统并发症。术后1周内腰部隐痛，经对症处理消失。术后3月复查螺旋CT，见人造血管通畅、形态良好，各腹腔脏器供血良好，原腹膜后血肿明显缩小，病人生活状态正常。
3 讨 论
Ⅲ型胸腹主动脉瘤病变范围大，需胸腹联合切口进行手术，因其牵涉到腹腔重要脏器的动脉分支，吻合口多，脏器缺血时间长，极易导致脏器的缺血再灌注损伤，出现严重并发症甚至危及生命。其中肾脏对缺血比较敏感，无保护措施情况下一般仅能耐受310min。两种常用的术式中，Debakey法因吻合口多，吻合复杂，手法不熟练者往往造成内脏的长时间缺血，现已逐渐少用［3］。 Crowford法［4］重建后更符合正常解剖构形，其吻合口数量、手术耗时明显少于 Debakey法，近30年来已成Ⅲ型胸腹主动脉瘤的标准术式，在世界范围内广泛应用［5～8］。但无论一次性钳夹阻断吻合，还是贯序性钳夹 (sequential clamping)吻合，均存在一定时间的内脏缺血。为减轻内脏（尤其是肾脏的）的缺血再灌注损伤，各家使用了很多方法进行脏器功能保护。
针对肾脏保护方面，主要方法有全身低温、体外循环甚至心脏停跳、部分心肺循环、术中低温肾脏保护液灌注、术中转流管远端逆行灌注等［9～14］。体外循环、心脏停跳等措施对人体血流动力学影响较大，术后常需长时间肺通气支持，甚至导致心衰、呼衰，死亡率较高。低温肾脏保护液灌注在肾移植中证明非常有效，但该法在胸腹主动脉瘤术中尚未证明有足够的效果［7］。术中转流管远端逆行灌注法为大宗病例采用，取得了良好的防止肾功能衰竭和脊髓缺血的功效，但该法终归对左房肌肉有一定影响，即便手法已很熟练，行贯序性吻合时双肾动脉还是分别有10~20min的缺血时间。
“胸腹主动脉瘤人造血管之前先行降主动脉至左肾动脉旁路”的方法，在行主左肾旁路时，仅侧壁钳夹降主动脉，保持了肋间动脉、腰动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉通畅。旁路完成后在降主动脉吻合口下方、瘤体上方阻断降主动脉，再阻断其他相关动脉，纵行切开瘤体，按Crowford法行嵌入式（inlay)重建，即使右肾动脉有缺血时间，但左肾动脉始终保持了通畅。所以术中没有尿量减少发生，术后也仅有一过性肌酐上升，经短期处理恢复。因此本法对预防胸腹主动脉瘤人造血管置换术后肾动脉衰竭有重要意义，另外，无需进行术中肾脏低温灌注，消除了灌注液进入循环导致低温的可能；无需进行部分或全部体外循环，消除了相关的心、肺并发症；无需进行远端（左房股动脉转流管或经股静脉插管氧和血股动脉转流）逆灌注，对心脏无侵袭，更无须进行解剖外预旁路，减少了手术范围和步骤，符合Crouford极力提倡的“简化手术、非体外循环”的原则。
国内近15年来真正的胸腹主动脉瘤人造血管置换术尚不足百例，没有病例报道超过50例者［2，15～20］，处理经验尚无法与国外较大的中心相比［6］加以该手术术野巨大、创伤巨大，对手术技术、麻醉技术、围手术期管理技术、重症监护技术的要求非常高，因而探询简化手术、保护脏器功能的新方法就显得尤为重要。本法涉及的降主动脉左肾旁路，技术上难度不大，手术范围和医疗设备要求上都低于前述几种常用方法，紧急情况下地区级的也可采用；在暴露术野的过程中没有常规切除脾脏；于左肾动脉前方游离，保持了左肾动脉的原位。对标准的Crowford 法进行了稍许改动，使总体创伤有所减轻［4，15］。本法除可应用于CrowfordⅢ型胸腹主动脉瘤之外，还可用于Ⅳ型胸腹主动脉瘤和肾周型腹主动脉瘤，其手术范围更小，理论上成功率高于Ⅲ型，因而有一定借鉴价值。
参 考 文 献
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