营养支持方式对老年胃癌术后恢复的影响

     胃癌患者术后营养支持对其恢复是必要的，作者对89例胃癌患者术后分别予以肠外营养（PN）、肠外营养和肠内营养（PN+EN），分析营养支持方式对胃癌术后恢复的影响。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本院手术后的胃癌患者89例，男59例，女30例，年龄51~89岁，平均63岁。分为两组，一组术后予PN，一组术后用PN+EN，两组临床资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。表1  PN组与PN+EN组临床资料

　　1.2  营养支持方法  （1）PN组：术后第1天给予肠外营养，用20%脂肪乳剂、复方氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素配制成三升袋，经颈内静脉或锁骨下静脉输入，其中1例胃窦、体部癌伴中风后遗症的病人术前予肠外营养支持4d。

    （2）PN+EN组：术后第1天予肠外营养支持，肠内营养经鼻肠管滴入糖盐水，术后第2、3、4天逐步增加肠内营养供应量，直至全量，肠外营养逐步减量至停止，肠内营养由糖盐水、能全力、电解质组成，输液泵控制滴速，开始1~2d滴速40ml/h，逐步增加至80~100ml/h，营养液温度适当，室温下使用，天冷时，加热至37℃左右，注意营养液的温度、滴速。其中4例胃窦癌伴幽门梗阻、1例胃窦癌伴重度贫血、1例胃小弯癌伴出血（中度贫血）病人术前予肠外营养支持3~10d。

    两组营养支持均为等热量、等氮量，能量83.7kJ/(kg・d)［20Kcal/(k・d)］，热氮比为120∶1，营养支持时间8~14d，平均11d。

    1.3  观察指标  监测术前7d、术后1d、7d血浆白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞，比较两组术后住院天数、营养支持费用、并发症发生率。

    1.4  统计学方法  所得数据采用x±s表示，各组术前术后不同时间指标之间相互比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    2.1  血白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞  PN组、PN+EN组术前7d、术后1d、7d的血白蛋白，前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞组间比较。见表2。

    2.2  住院天数与费用  PN组术后平均住院（23.23±7.75）d，PN+EN组为(20.30±7.22)d(P＜0.05)；PN组术后平均每天营养支持费用271.42元，PN+EN组161.42元，较PN组明显减少。

    2.3  并发症  PN组术后切口感染4例，切口疝1例，胃瘫1例，切口裂开1例，肺部感染、肺不张1例，颈静脉导管感染2例，PN+EN组术后伤口感染1例，食道空肠吻合口瘘1例，术后并发症较PN组明显减少（P＜0.01）。

    3  讨  论

    本组胃癌病人PN组、PN+EN组术前均有营养不良，经营养支持，营养状态改善，两组病人术前7d血白蛋白、前白蛋白、血红蛋白均处于正常范围。术后第1天予PN或PN+EN支持，两组术后1d及术后7d血白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞无明显差异，提示对胃癌术后营养支持，在改善营  表2  PN组与PN+EN组营养指标的比较

    PN+EN组术后住院天数、并发症、营养支持费用较PN组明显减少，提示PN+EN营养支持有利于缩短住院天数、减少并发症、减少营养支持费用，提示肠内营养更符合生理过程，当肠道有功能且能安全使用，肠内营养应成为首选。胃癌术后肠道恢复有一过程，术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，胃的功能在术后1~2d恢复正常，大肠的功能在术后3~5d恢复正常，小肠蠕动和肠鸣在腹部手术后2h就已恢复［2］，Bower［3］等建议临床应用肠内营养支持开始于术后21~48h后病人生命体征、内环境趋于平衡时。长时间的胃肠外营养支持有引起肠道粘膜萎缩可能，肠道粘膜屏障受到影响 ，肠内营养可维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，维持肠道常驻菌群的正常生长；有助于肠道细胞正常分泌IgA，刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩和胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，改善Th细胞功能，并保持NK细胞水平［4］。

    谷氨酰胺可阻止TPN引起的胃和结肠粘膜萎缩，可促使回肠、近端结肠和直肠乙状结肠腺管细胞增生，对回肠、近端结肠和远端结肠均有增生作用［5］。有报告消化道肿瘤围手术期给予免疫营养支持（如精氨酸、ω3多不饱和脂肪酸），可阻止术后早期多形核粒细胞吞噬作用、延迟超敏反应、全淋巴细胞数与CD4/CD8比值及IL6均降低，促使IL2受体水平明显升高，改善机体免疫功能［6］，提示EN中加入上述营养物质，将从免疫和营养两方面改善病人状态，可能更有利于病人恢复。

    胃癌病人术前术后营养支持均有助于改善营养状态，提高手术承受力，有助于病人恢复，在维护肠道粘膜屏障、减少费用、减少并发症及术后营养状态恢复方面，PN+EN支持较PN更有利。

    参  考  文  献

    ［1］许志扬，江国英.胃肠道术后全肠外营养效果的临床研究［J］.普通外科进展，2004，7（2）：115117.

    ［2］徐红，庄文，周勇.消化道肿瘤病人术后应用肠内营养的临床研究［J］.华西医学，2004，19（1）：6061.

    ［3］Bower RH.Cerra FB,Bershadsky B,et al.Early enteral administration of impact in intensive care unit patients;Results of multicentric,prospective,randomized clinical trial［J］.Crit Care Med,1995,23:436.

    ［4］王斌，花天放，李继坤，等.营养支持对消化道肿瘤病人术后营养状况和免疫功能的影响 ［J］.外科理论与实践，2002，7（1）：2326.

    ［5］柳汉荣，花天放，孔今诚，等.谷氨酰胺对短肠综合征大鼠肝脏及结肠形态的作用［J］.中国临床营养杂志，2001，9（1）：1517.

    ［6］Braga M,Gianotti L,Vignali A,et al.Immunonutrition in gastric cancer surgical patients［J］.Nutrition,1998,14(1112):831835.