双介入疗法与食管静脉套扎治疗门静脉高压症上消化道大出血的对照研究
作者：冯凯 张春清 王京 林黎明
【关键词】 高血压，门静脉·上消化道出血·食管静脉套扎术·介入·TH胶
胃底食管曲张静脉破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症之一，致死率高，且易反复发作，死亡率随出血次数的增多而升高。1999年以来，我院行经皮经肝门静脉的增多穿刺应用TH胶（含显影剂的d-氰基丙烯酸正辛酯）栓塞胃底食管曲张静脉联合部分脾栓塞术72 例、内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）78 例，回顾病例资料并分析比较两种手术方法的疗效及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 入组及排除标准 1999年4月—2002年10月我院普外科开展经皮经肝门静脉穿刺应用TH胶（含显影剂的d-氰基丙烯酸正辛酯）栓塞胃底食管曲张静脉联合部分脾栓塞术和EVL。符合下列标准者为入组病例：1）临床表现及影像学符合肝硬化门脉高压的特征；2）胃镜证实有胃底食管静脉曲张；3）有至少1次的上消化道大出血病史，且无其他引起上消化道出血疾患的证据。排除标准：出凝血时间严重障碍、肝肾综合征、合并肝癌或自发性腹膜炎、肝性脑病III～IV期和心肺功能不全者。
1.2 一般资料 入组病例分为两组：经皮经肝穿刺应用TH胶栓塞胃底食管曲张静脉联合部分脾栓塞术组简称介入组，内镜下食管曲张静脉套扎术组简称套扎组。介入组72例，男48例，女24例，年龄22～70岁，平均年龄47.8岁。其中肝炎后肝硬化58例，酒精性肝硬化9例，自身免疫性肝硬化3例，特发性门脉高压2例。肝功能Child分级［1］：A级14例，B级43例，C级15例。17例在活动性出血时实施手术。套扎组78例，男62例，女16例。年龄28～64岁，平均年龄46.1岁。肝炎后肝硬化55例，酒精性肝硬化17例，特发性门脉高压6例。肝功能Child分级［1］：A级26例，B级36例，C级16例。43例在出血后48 h内完成手术。两组患者均有不同程度的脾大及脾功能亢进。
1.3 治疗方法
1.3.1 经皮经肝穿刺胃底食管曲张静脉栓塞 经皮经肝穿刺胃底食管曲张静脉栓塞（percutaneous transhepatic variceal embolization , PTVE）时，患者仰卧位，取右腋中线第7～9肋间为进针点，于屏气状态且在B超引导下，刺入门静脉，退出针芯，见有血液流出，注入少量造影剂证实为门静脉分支后，将导丝送达门静脉主干，退出穿刺针，沿导丝推入穿刺套管至门静脉保留外套管，经外套管导入0.035 或0.038 inch的导丝，更换造影导管至脾静脉造影观察门静脉形态，走行及侧支循环情况。换cobra或simens导管至胃冠状静脉，推注造影剂没有反流即可进行栓塞。如曲张静脉管径粗大，血流速度快，先注射无水乙醇8～20 mL，再注入高压消毒的明胶海绵，放置纤毛钢圈于胃冠状静脉起始部，在透视下将导管越过钢圈注射TH胶8～15 mL，使其充分填入胃冠状静脉主干及胃底和贲门支。用类似的方法栓塞可能存在的胃后及胃短静脉。重行造影，如栓塞满意，将导管退至肝实质内用明胶海绵封堵穿刺道后即可拔管。
1.3.2 部分脾脏栓塞术 部分脾脏栓塞术（partial splenic embolization,PSE）时，用Seldinger法经皮穿刺股动脉，送入5F-RH或 5F-RS导管超选脾动脉，观察脾动脉分布情况和导管头端位置，使其尽量位于脾动脉深处，注入高压消毒的明胶海绵细条和含抗生素的生理盐水，重行造影，见脾动脉血流明显减慢即可停止栓塞。栓塞范围尽量控制在脾脏体积的50%～60%。
1.3.3 EVL EVL采用Olympus XQ230,XQ240电子胃镜及美国Willson-Cook公司生产的六连发套扎器，术前行内镜检查了解食管静脉曲张情况，确定结扎部位，诊断明确者直接进镜治疗。退出胃镜后于前端安装套扎器，再次插入食管内从贲门口齿状线开始，在5 cm范围内行环状结扎，对准靶血管后启动负压吸引，旋转钮架释放皮圈，每根静脉结扎间距2～3 mm，如此连续结扎5～6个部位后退镜，每条静脉结扎不超过3处，必要时重复上述操作，可达12圈。此后每7～10 d行胃镜检查1次，将剩余食管曲张静脉套扎，直至完全消失。
1.4 随访观察 两组患者均在术后2周行胃镜检查观察曲张静脉消失情况，以后分别于术后3～6个月随访1次。两组患者均定期复查胃镜、肝功能和血常规，随访终点为3年或患者死亡。采用谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）和胆红素（TBIL） 作为术后肝功能改变的指标，血小板（PLT）作为术后脾功能亢进改善的指标。分别观察两组患者术前及术后0.5、3、6、12、24和36个月上述指标的变化。
1.5 统计学处理 应用SPSS10.0软件进行统计学分析,计量资料以x±s表示，用t检验进行两组间比较。曲张静脉消失率和再出血率用四格表确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 操作技术成功率 介入组所有病例均行PSE术，且全部一次成功。栓塞范围占原来脾脏体积的50%～60％。72例患者行PTVE术，70例采用常规途径操作，2例失败者后改用经脾穿刺门静脉操作获成功。所有病例均可清楚显示门静脉主干、脾静脉和胃冠状静脉。胃冠状静脉直径约6～15 mm，平均（8.1±1.25）mm。根据造影发现胃底食管下端有中度至重度的曲张静脉团，其供血除来源于胃冠状静脉外，有29例合并胃短静脉和（或）胃后静脉供血，均实施栓塞治疗,TH胶均匀栓塞胃底至食管中下段的曲张静脉。术中TH胶平均使用量为（10.4±1.6） mL；套扎组78例中有65例顺利完成手术，7例因为操作中出现出血局部喷洒凝血酶或孟氏液止血后完成套扎，6例因为烦躁应用镇静剂。曲张静脉经1～4次套扎后消失。单个病例全程最多使用28个橡皮圈，平均10.5个。食管曲张静脉经1次手术消失的12例，2次消失的24例，3次35例，4次7例。
2.2 止血效果及曲张静脉改变情况 介入组及套扎组患者术后曲张静脉均消失或明显减轻，两者１年内消失率差异无统计学意义（97.2% vs 91.9%）。随着时间的延长，术后18、24、30和36个月时，介入组曲张静脉消失情况优于套扎组，二者差异有统计学意义（表1）。套扎组4例不足12月死亡，其中2例因出血引起；肝衰竭和严重感染各1例。
2.3 再出血及导致死亡的情况 介入组在随访的3年中共16例患者出现上消化道出血，其中6例为食管胃底曲张静脉破裂，9例为门脉高压性胃病（PHG）,1例为消化性溃疡。4例由于出血直接导致死亡，发生于术后2～3年。套扎组35例出现上消化道出血，18例为食管胃底曲张静脉破裂，15例PHG，消化道溃疡及胃癌各1例。因出血直接导致死亡13例，2例死于术后6月内，其余多集中于术后2～3年内。介入组复发出血率为22.2％（16/72），套扎组复发出血率为44.9％（35/78），两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.4 肝功能和脾功能亢进的改善情况 介入组术后ALT一过性升高，经保肝后恢复正常；套扎组术前和术后ALT无明显改变。两组患者术前和术后ALB、PT均无显著性改变。介入组术后白细胞有明显升高。PLT 3个月左右稳定在正常范围内。稳定后的PLT与术前比较有明显升高（P<0.01）；套扎组术前和术后PLT均无明显改变（表2）。
2.5 并发症及其他 介入组所有病例未发生穿刺道出血及胆道出血。40例患者穿刺部位疼痛，术后2～3 d自行缓解。21例出现左上腹隐痛、腹胀、恶心等症状，经对症处理好转。15例发热，经直肠应用非甾体类药物（吲哚美辛栓）缓解。3例出现反应性左侧胸腔积液，给予抗感染及酌情应用激素（地塞米松）治疗后消退。1例患者出现咳嗽、胸痛，胸片提示有少量TH胶沉积于双肺，经止咳及抗感染治疗好转。2例患者注射TH胶时发现有少量出现逆流，及时行门静脉局部肝素化处理，未见门静脉血栓形成。7例出现腹水增多，应用利尿剂后消失。套扎组118人次出现术后胸骨后异物感、隐痛，多数3～5 d后自行消失。发热14人次，最高体温38.3 ℃，持续时间1～3 d，少数经用吲哚美辛栓后缓解。7例发生术中出血，经出血部位喷洒凝血酶或孟氏液止血，采用多点套扎后止血。5例在术后8～12 d再次出血，均应用生长抑素止血后再次套扎成功。1例患者有轻度食管狭窄，未作处理。
３ 讨论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症最凶险的合并症，是肝硬化患者的主要死亡原因之一［2］。EVL是对食管下段曲张静脉逐一结扎，使其缺血狭窄、静脉闭塞，增加静脉周围纤维覆盖，从而使曲张静脉消失以达到止血和预防再出血的目的。但因为套扎仅能解决食管静脉曲张，门脉高压没有降低，且短期难以充分闭塞所有的曲张静脉，在合并胃底曲张静脉时易导致出血，只能作为手术治疗的过渡阶段。
1974年以来,已证实PTVE在控制急性出血,降低病死率等方面疗效显著，其短期止血效果好［3-4］，急诊止血成功率达到95%以上，高于内镜治疗的75%［5-6］。以往多采用可溶性材料如无水乙醇、明胶海绵、高渗盐水等作为栓塞剂，短期曲张静脉的血流可能暂时被阻断，但随时间推移，这些材料在体内被吸收，导致血流再通静脉曲张复发。TH胶具有与血液和组织液迅速凝固的特点，并能与组织永远镶嵌在一起，不被吸收，可达到永久栓塞管腔的目的，使血管再腔化率明显降低。
比较两组治疗结果，介入组与套扎组的近期止血效果相似，但1年后介入组的曲张静脉消失率明显高于套扎组；再出血率及因曲张静脉破裂出血导致的死亡率明显低于套扎组。这是因为TH胶可以均匀分布于胃冠状静脉的高位食管支；并且脾栓塞后降低了门静脉灌注血流量，减少了促使血管阻力增高的物质，有效的降低了门静脉的压力。而套扎术只是暂时阻断了食管表面的曲张静脉血流，不能有效的阻断胃冠状静脉的主干及食管支的所有分支，还可能引起术后门脉压力升高，出现新的曲张静脉，引起再出血。
介入组患者多数出现一过性ALT增高，可能与穿刺肝脏操作及脾栓塞导致组织受损有关，一般经保肝药物治疗均能恢复正常。
外周ALT是反映肝硬化患者脾功能亢进的一个较为敏感的指标。介入组患者约术后3个月左右ALT稳定在正常范围内，而套扎组无此变化。PSE能在保持脾脏部分功能的基础上治疗脾功能亢进，但可引起部分脾实质缺血性梗塞、机化和萎缩，最终被纤维组织增生替代。这种不可逆的病理改变削弱了脾吞噬细胞的功能，破坏了脾内血管，减少血细胞滞留，使脾体积缩小，部分缓解脾功能亢进，ALT得以上升，外周血象得到改善 ，同时保留的脾脏可以完成免疫、过滤功能并对维持正常肝脏组织结构和生理功能发挥重要的作用。对于脾脏部分栓塞范围，本研究主张栓塞范围控制在50%～60％，过多易导致脾脓肿、脾破裂、脾坏死等严重并发症。
本研究结果提示，PTVE联合PSE治疗门脉高压胃食管静脉破裂出血疗效确切，既可降低门静脉压力，又能封闭曲张的胃食管静脉及分支，同时纠正了脾功能亢进，使患者的出血倾向得以改善。该方法创伤小，对患者生理状况干预较小，操作方便，并发症少。既可对胃食管曲张静脉破裂所致的大出血行急症止血治疗，亦可作为预防胃食管曲张静脉出血的措施，比单纯套扎更有优越性。该技术适用于:1）食管胃底静脉破裂大出血,经内科治疗无效;2）大量失血,一般情况差,不能耐受手术;3）严重食管胃底静脉曲张,有出血史或近期出血可能的患者。
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