以肝中静脉为标志的精确肝切除
【摘要】 肝中静脉（middle hepatic vein,MHV）位于肝正中裂。经典的肝右叶或者肝左叶切除是经过MHV的右侧壁或者左侧壁1cm处的平面切肝，以避免出血。但是如果MHV的走行不清楚，则很难确定肝脏切除平面。在开始切肝即显露MHV，沿着MHV的走行方向直到下腔静脉，就可以获取一个精确的切肝平面。这种技术能够达到合适的无瘤切缘，避免损伤肝蒂，保护静脉回流通畅和功能肝脏组织，减少术后感染。
【关键词】 肝中静脉·肝切除
肝中静脉（middle hepatic vein,MHV）位于肝脏的正中裂，约70%的正常人起源于近胆囊窝处［1］，部分人 （29%）起源于肝脏Ⅴ段，偶见起源于Ⅵ段，是肝脏内三条主要静脉之一，汇集来自肝脏Ⅴ、Ⅷ段右侧部分和Ⅳa（尾侧）、Ⅳb（头侧）左侧部分的静脉血［2］。约14%的病例MHV的血管直径大于肝右静脉。
1 精确肝切除的理念
在传统教科书中，右肝或左肝切除的推荐方案是距离MHV左侧或者右侧1 cm处为切线，以避免损伤MHV导致的大量出血。一般认为肝正中裂附近所剩余的肝组织最终将坏死并被身体吸收。但是，术后CT扫描经常显示这种肝切除手术的患者所保留的肝脏组织可再生到几乎和原肝脏同样大小，认为应失活的肝组织仍具有活力，其营养来自于MHV返流的血液，而且还有来自于附近脏器和组织如膈肌、大网膜等的侧支循环血供。
以此看来，在MHV左右任何一侧均可保留肝脏组织，但现实却并非如此。肝内胆管结石（图1）或肝门部胆管癌（图2）合并胆道感染的患者，因为残余肝组织内含扩张的肝内胆管并持续分泌胆汁［３］，常常导致持续性的胆道感染或膈下脓肿。 肝细胞癌患者靠近MHV（图3）的剩余肝脏组织缺氧、失活，产生缺氧诱导因子α1［4］，肝星状细胞在失活和低氧组织状态下被激活，使肿瘤复发。缺氧诱导因子α1可增加血管内皮生长因子的合成。因此，失活肝脏组织中隐匿的肝细胞癌灶可形成新生血管，并致肿瘤快速生长。
如果MHV靠近肝脏肿瘤，通常可以切除MHV而达到较可靠的无瘤切缘。然而，对于剩余肝组织较少或者肝硬化的患者，需尽可能保留含有完整静脉引流的功能性肝实质。如果MHV与肿瘤间有0.5~1 cm肝组织，就可以达到合适的无瘤切缘［５］。MHV可以作为此切缘的重要标志，且完整显露MHV才能达到该目的（图4）。
MHV的主干靠近肝门，但若单侧肝脏萎缩，例如胆道肿瘤引起的慢性胆道阻塞的患者， 则MHV距离右侧或左侧肝管更近（图5）。为达到完全的无瘤切缘，MHV应该切除，但为保留肝组织活性及其静脉回流，MHV则应保留。在这种情况下将肝脏切缘紧贴MHV，既可保证足够的无瘤切缘，又可避免损伤肝管和门静脉蒂。这种手术技巧可以应用到胆囊癌（图6）或者Klatskin 肿瘤（图7）的肝切除。
肝正中裂和MHV走行是斜的（图8）。如果没有注意到这点，而按照分界线将左右肝垂直划分，切线可能经过肝脏右前叶门脉血管蒂并致其损伤，在左半肝切除中应避免（图9）。在右半肝切除中，一般不显露门脉右前支，以达到足够的无瘤切缘。肝脏Ⅳ段的蒂经常跨过MHV的右前侧（图10）。取肝左、右叶标记左前侧的切线，可暴露Ⅳ段的胆管。如果结扎不妥，将导致术后胆瘘，同样可导致术后功能性肝允许有肝脏组织浪费［６］ ，应该准确从正中裂切离。肝脏切面失活，容易导致肝脏组织感染，影响肝移植受体预后［７］。如果要保留供体肝Ⅳb段肝静脉（图11），术中必须显露MHV，并作为准确判定肝脏切线和确认肝脏Ⅳb段肝静脉的标志。
２ 技术
应用MHV作为左或右半肝精确肝切除的标志，必须显露MHV。正确的切除应准确地从正中裂即胆囊窝开始，但纵向分离 MHV终末分支可能导致大出血。为了避免纵向分离MHV，切线起始点可向左偏，以便在切线上找到MHV（图12）。切线略向胆囊窝左偏可接近右肝肝门，这样在按标记线分离肝脏凸面时能够控制同侧的门静脉和肝动脉。沿着这条分界线，在Ⅳa段肝静脉汇入点找到MHV（图13）。根据需要，可以将Ⅳa肝静脉结扎或保留，显露MHV，向下分离到达其汇入下腔静脉处。因此，MHV即为肝脏切线，在切肝过程中不需要术中超声定位MHV。应用超声剥离器有利于显露MHV。切离侧汇入MHV的静脉分支可以双极电凝闭合、钛夹夹闭或结扎。在分离过程中，MHV壁可能有小缺损出血，可用尖头DeBakey镊子暂时控制，同时用超声剥离器剥离周围组织，以6-0聚丙烯缝线缝合裂孔。目前肝切除时，一般不需要阻断肝血流，如出血严重或出血部位不明，可以暂时阻断肝血流，以便确定出血点。降低中心静脉压或将手术台头侧抬高，同样有利于分离和止血。
３
MHV位于肝脏正中裂，是左或右半肝切除的准确标志。显露MHV是切离肝脏组织的关键，超声剥离器是其最有用的设备。以MHV为标志，可以达到切除侧肝脏组织完整切除，外科医生能获得足够的无瘤切缘，避免损伤肝内门静脉蒂，保留静脉回流和有功能肝脏组织，有利于降低术后感染率，延缓肿瘤复发。
【】
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