恶性胆道梗阻的内镜治疗
【摘要】 恶性胆道梗阻病死率很高，由于肝胆胰区的解剖特点和肿瘤的生物学特性，手术根治性切除率低。解除胆道梗阻、通畅胆道引流、减轻黄疸是姑息性恶性胆道梗阻的关键。内镜治疗胆道疾病的成功率较以往大大提高。针对不同疾病导致的恶性胆道梗阻，可以选择鼻胆管引流术、内镜胆管内支撑术及联合引流等多种内镜治疗方式以及在内镜技术的基础上进行综合治疗以延长恶性胆道梗阻患者的生存期，提高生活质量。
【关键词】 胆道梗阻·恶性·内镜治疗
恶性胆道梗阻是指由肝门部胆管癌、肝外胆管癌、 壶腹癌、 胰头癌或其他部位肿瘤转移的淋巴结压迫胆道以及肝癌、胆管癌癌栓等引起的梗阻性黄疸。胆道梗阻可引起进行性加重的黄疸，导致肝脏功能迅速恶化，并易发生严重感染、消化道出血和肾脏功能衰竭，病死率很高。外科根治性切除是恶性胆道梗阻首选的治疗方式。但由于肝胆胰区的解剖特点和肿瘤的生物学特性，临床发现时往往已是晚期或者黄疸较深，手术根治性切除率较低，特别是肝门部胆管癌手术切除率低于20%［１］。因此此类患者的非手术治疗或姑息性治疗就显得尤为重要。
与开腹胆道引流相比，内镜治疗具有创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点，充分体现了微创的优越性。随着内镜技术的提高和内镜医师经验的积累，内镜治疗胆道疾病的成功率大大提高，并发症明显减少。胡冰等［２］对大宗病例的疗效进行观察，结果显示内镜法解除胆管梗阻的总有效率达81.8%，显著提高了胆管肿瘤患者的生活质量，延长了生存期，患者平均生存14个月，1、2和3年的预计生存率分别为75.9%、44.0%和25.2%，而并发症发生率仅为2.6%，病死率为0.2%。
1 恶性胆道梗阻内镜治疗的选择
恶性胆道梗阻内镜治疗的适应证包括：1）患者术前减黄，为手术做准备；2）恶性胆道梗阻患者的姑息治疗，包括已丧失根治机会的胆管癌患者，年迈体弱或伴有多器官功能障碍而不能耐受手术的患者以及拒绝手术者。
1.1 鼻胆管引流术 鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）主要用于手术前患者的临时性引流，包括合并严重胆道感染者、晚期高位胆管肿瘤作试验性引流者及金属支架置入后再阻塞者。引流管越过梗阻部位是保证疗效的关键。ENBD的优点：便于观察胆汁引流情况，如有堵塞可及时冲洗，如发生胆道感染可经此通道注入抗感染药物，还可经鼻胆管注入化疗药物。缺点：胆汁的大量丢失影响患者的水电解质平衡和消化吸收，有较为明显的咽喉部不适，活动受限，影响休息等。因此引流管放置时间不宜过久。食管—胃底静脉曲张的患者因鼻胆管压迫可能出现食管静脉破裂出血，故不宜采用该方法。
1.2 内镜胆管内支撑术 1979 年Soehendra率先采用经内镜行胆管引流术或称内镜胆管内支撑术治疗胆道梗阻。内镜下胆管内支架引流术是一种微创手术，避免了开腹手术及麻醉造成的巨大创伤，不仅解除了胆道压力，也改善了肝脏的血流，使肝代谢增强，血清胆红素浓度减少，肝脏功能逐步改善。支架内引流恢复了胆汁在肠管的作用，有利于患者消化食物、吸收营养、恢复肝肠循环、改善患者的免疫功能。内镜胆管内支撑术主要分两种，塑料支架内置管引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）和金属支架内引流术（endoscopic metal biliary endoprothesis， EMBE）。
ERBD安全可靠，无胆汁丢失，更符合生理状态；术后不用特殊护理，提高了患者的生活质量；且塑料支架价格较低，阻塞时可以重新更换，减轻了患者的负担。内镜植入胆道支架已成为无手术条件和手术不能切除的恶性梗阻性黄疸患者有效的姑息性治疗方法。缺点：无法观察管道的通畅情况，内径较细，易滋生细菌和形成胆石，引起再阻塞，一般12 周后即需更换。
EMBE适用于无法行根治性手术，无其他器官功能障碍。预计生存期>3 个月以上且经济条件许可的恶性胆道梗阻患者。钛镍记忆金属支架放入胆管释放后可恢复原伸展状态，完全膨开后直径达8～10 mm，较塑料支架大3倍，而且为网状结构，可嵌入黏膜组织中，与胆汁及细菌接触面积小，不易形成胆泥，较塑料支架有更长的通畅时间，Schofl等［３］报道金属支架平均通畅时间为297 d。以前的金属支架引流主要用于Bismuth-CorletteⅠ型梗阻，而Ⅱ～Ⅳ型梗阻不宜放置。近年来出现了一种可以同时放置到左、右肝管的金属支架，其使用方法是先在胆管某一侧放置一个金属支架，这种支架在肝门部的网孔较大，通过网孔可以将导丝送入另一侧胆管，之后沿导丝置入另一个金属支架，从而使得Ⅰ～Ⅳ型的梗阻均有机会放置支架［4-５］。金属支架的再梗阻一般是由于肿瘤组织通过金属支架网眼长入腔内或肿瘤生长超过金属支架两端造成，所以一般金属支架两端均应超过肿瘤边缘2 cm以上。十二指肠乳头壶腹部括约肌和胆总管下端括约肌长度平均为1.5 cm。当支架沿压住括约肌时，患者治疗后会有明显不适感。所以当肿瘤下缘距乳头开口＞2.5 cm时，支架可全部放入胆管内，否则应伸到肠腔。另外临床上应用的一种带膜金属支架，能够防止肿瘤经网孔生长堵塞支架，但长期效果有待进一步观察。金属内置管虽无法取出，但堵塞后可通过内窥镜在金属管内再置入金属支架或塑料支架解决梗阻，也可采用ENBD和经皮经肝胆管引流术等方法。金属支架的缺点：价格昂贵且置入后难以取出，良性疾病应用金属支架会对胆管壁造成不可逆损伤［６］。因此仅限于应用恶性胆道梗阻。
1.3 联合引流 对Ⅱ型以上肝门部胆管梗阻的病例，条件允许可同期放置2 根或多根内置管，或ENBD与ERBD联合应用；对壶腹周围肿瘤合并胰管严重梗阻的病例，行胆管引流的同时放置胰管内支架，能更好的解决引流效果，减轻疼痛，改善分泌功能，但此方法需要有经验的内镜医师操作完成。
2 肝癌合并胆管癌栓的内镜介入
肝癌合并胆管癌栓内镜治疗方式的选择取决于胆管癌栓的分布、胆管扩张和食管—胃底静脉曲张情况及患者的凝血机制。如患者肝内外胆管存在大量癌栓，无局限性胆管扩张，凝血机制尚可，可选择内镜下乳头oddis括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy, EST）以加强胆汁引流及脱落的癌栓排出胆道，防止癌栓在胆总管末端沉积梗阻或嵌顿于乳头口。如发现胆管癌栓的远端胆管扩张明显，应行内镜下胆管引流术，对于ERBD、ENBD的选择则视患者的具体情况：如有食管—胃底静脉曲张，应避免使用ENBD而采用ERBD，以防止因鼻胆管压迫而出现食管静脉破裂出血；如无食管—胃底静脉曲张，ERBD和ENBD均可采用，但如果估计留置时间较长则应尽量采用ERBD，ENBD多用于合并胆道出血或仅为“过渡性引流”。ERBD及ENBD术中应尽量选用大口径（10～14 F）内置管及鼻胆管，以免癌栓堵塞内支架而反复更换。对于游离的胆管癌栓，可行EST后直接用取石网篮取出，对于非游离癌栓不应强行取出，以免发生难以控制的胆道出血［７］。
3 恶性胆道梗阻内镜基础上的综合治疗
对恶性胆道梗阻的治疗不能仅满足于胆道通畅引流、减黄保肝，要采取更为积极的措施以最大限度的延长患者生存时间，改善生活质量。目前已出现的带放射性核素的金属支架，是利用所置入的放射性粒子的内照射作用抑制或杀死肿瘤细胞[8-9]。胆管支架近距离治疗从理论上讲可以抑制局部肿瘤的生长，延缓胆管再狭窄发生的时间，有望延长患者的生存期。对合并肝内转移或不能手术切除的患者，在胆汁引流的基础上，可考虑肝动脉栓塞化疗术（transcatherter hepatic arterial）但效果并不理想，有效率约为20% ［１０］。光动力对恶性胆道梗阻的治疗也获得一定疗效，在静脉注射光敏剂（血卟啉衍生物，HpD）48 h后，将激光导光纤维经十二指肠镜插入胆管照射，会引起肿瘤组织的坏死脱落，从而有效解除梗阻［１１］。2004年德国Wiedmann等［１２］发表的一项5年前瞻性随访研究表明，23例不能手术切除的肝门部胆管癌患者经光动力治疗后，全部患者（M0+M1）的平均生存时间为 9.3个月，1、2、3和4年的生存率分别是39%、17%、9%和4%；没有远处转移者（M0）的平均生存时间是11.2个月，1、2、3和4年的生存率分别是47%、21%、11%和5%；全组无明显并发症。提示胆道肿瘤的光动力治疗是安全有效的。此外，近年来子母镜的，使得胆道疾病内镜治疗有了更多的选择［１３］。
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