纤维胆道镜在上尿路结石手术中的应用

              作者：王华，颜汝平，刘靖宇，徐靖平，李宁，余雁，钱东刚

【摘要】  目的：探讨纤维胆道镜在上尿路结石手术中的应用价值。方法：为31例复杂上尿路结石（多发肾结石、输尿管多发结石、输尿管结石并肾结石）患者施行手术，5例输尿管切开取石术中结石移位时应用纤维胆道镜协助取石。结果：35例取石成功，1例多发肾结石患者有2颗结石残留于肾盏内，术后2个月体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）后排出，2例输尿管粘膜和1例肾盂粘膜损伤出血。结论：纤维胆道镜用于上尿路结石手术，尤其是复杂性上尿路结石手术，有助于取尽结石，对患者损伤小，是一种安全有效的方法，值得临床推广应用。

【关键词】  纤维胆道镜；输尿管结石；肾结石

    【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the significance of choledochofiberscope in the surgical treatment of upper urinary tract calculi.Methods:Thirty?one patients with complex upper urinary tract calculi (multiple renal calculi,multiple ureteral calculi and ureteral combined renal calculi) underwent ureterolithotomy,and ureteral calculi dislocation happened in 5 patients undergoing ureterolithotomy.Choledochofiberscope was applied to help removing ureteral and/or renal stones.Results:Thirty?five patients successfully underwent the operation.Among them one patient had two residual fragments in the renal calyces and excreted the stones two months later after ESWL.Two cases of hemorrhage in uretal mucosa and one case of hemorrhage in pyelic mucosa occurred.Conclusions:It is a safe and reliable method to upper urinary tract calculi with ureterolithotomy and choledochofiberscopy,especially to complex upper urinary tract calculi.It is minimally invasive to patient and help to remove all the stones.The method is worthy of clinical application.

    【Key words】  Choledochofiberscope;Ureteral calculi;Kidney calculi

    近年由于泌尿外科腹腔镜手术及体外冲击波碎石术的开展，上尿路结石开放手术的比例逐渐下降。复杂性上尿路结石的开放手术和腹腔镜输尿管切开取石术时容易出现结石残留、结石移位，2005年6月至2007年6月我们在上尿路结石手术中应用纤维胆道镜协助取石，取得了较好的疗效，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组36例中男21例，女15例，24～61岁，平均42岁。病史1个月～11年，平均3.6年。曾行上尿路结石体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）治疗6例，输尿管镜取石治疗2例。患者术前均行肾功能、电解质、彩超、KUB、IVU、术前定位片及其他必要检查，其中17例患者行逆行上尿路造影。一侧输尿管上段多发结石12例，输尿管上段单发结石4例，肾盂输尿管连接部结石1例，输尿管上段结石合并同侧肾内多发小结石11例，多发性肾结石8例。阳性结石29例，阴性结石7例。8例多发性肾结石中4例行肾盂切开取石术，2例肾实质切开取石术，2例肾盂、肾实质切开取石术。开放手术行输尿管切开取石术26例，经腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术2例。输尿管切开取石术中输尿管结石向上移位5例，其中腹腔镜输尿管切开取石结石向上移位1例，4例进入肾盂。36例均有不同程度的肾盂积水，输尿管上段扩张27例，IVU患侧肾脏不显影11例。术前25例肾功能正常，7例轻度肾功能损害，4例处于氮质血症期。

    1.2  手术方法  输尿管切开取石时，取腰部斜切口，于腹膜后寻找输尿管，由上向下探查输尿管结石。输尿管多发结石患者先纵行切开输尿管取出下端结石，然后用纤维胆道镜经切口向上寻找上方结石，用取石钳或取石篮取出。合并肾内多发小结石的患者，将纤维胆道镜经输尿管取石切口观察肾盂及肾盏内情况，取石篮取出肾内结石。多发性肾结石，先行肾盂切开取石术，然后纤维胆道镜经切口进入肾盂肾盏内，直视下用取石篮取残余结石。若肾盏口较小，纤维胆道镜无法进入时，可在肾实质变薄处切开取石。肾内肾盂、肾盏切开取石困难的患者，在肾实质变薄处切开取石，经肾实质切口置入纤维胆道镜观察肾内残余结石并取石。术中输尿管结石上移的患者，先行C臂X线机定位，在术区近端输尿管处纵行切开，用纤维胆道镜向肾盂方向寻找并取出结石。腹腔镜治疗输尿管上段结石时，合并肾内多发小结石的患者，先经腹腔途径行输尿管切开取石术，然后将纤维胆道镜经腹壁套管置入，并经切口进入肾盂、肾盏，直视下用取石篮取出肾内多发小结石；术中发生输尿管结石上移至肾盂内，亦用此法取石。术后常规留置双“J”管，4～6周后拔除。

    2  结  果

    术后1周复查KUB，8例多发性肾结石中7例无残余结石，1例肾盏内残留有2颗约3mm×5mm、6mm×8mm大的结石，术后2个月行ESWL后排出。12例输尿管多发结石及5例向上移位的输尿管结石（其中1例结石进入肾盂）均用纤维胆道镜取出。11例输尿管结石并发肾内多发小结石患者未见结石残留。应用纤维胆道镜时2例输尿管粘膜和1例肾盂粘膜损伤出血。术后4～6个月复查肾功能，11例肾功能异常者8例恢复正常，其余3例肾功能明显好转。

    3  讨  论

    随着ESWL的应用及腹腔镜手术泌尿外科的普遍开展，上尿路结石开放手术明显减少，但复杂性上尿路结石如多发性输尿管结石、输尿管结石合并肾结石，开放手术仍是重要的治疗手段。开放手术时常会碰到肾结石难以取尽、输尿管结石移位等情况，因此，术中尽可能取尽结石，避免结石残留是上尿路结石手术成功的关键。因上尿路亦是空腔脏器，纤维胆道镜用于检查和治疗上尿路病变同样具有较大的使用价值［1］，上尿路结石手术时配合使用纤维胆道镜不仅可减少损伤，而且有助于提高结石的清除率［2］。

    多发性肾结石开放手术很难取净，术中配合应用纤维胆道镜，经肾盂切口或肾实质切口寻找残余结石，可提高结石的取净率。本组11例中多发性肾结石患者应用纤维胆道镜取石，9例无残余结石，结石取净率为81.8％。我们在手术时先切开远端结石部位输尿管取出结石，经切口置入纤维胆道镜，向切口近端寻找结石并用取石篮或取石钳取出近端结石。因输尿管内结石梗阻常引起结石上方输尿管扩张，手术取出梗阻处结石后，纤维胆道镜可很容易到达上方结石位置取出结石。本组有12例输尿管多发结石患者应用纤维胆道镜取出上方结石。输尿管上段结石并发肾内多发小结石时，开放手术经输尿管切口较容易取出输尿管结石，但经输尿管切口很难取出或取尽肾内小结石［3］。输尿管结石取出后，通过此切口置入纤维胆道镜用取石篮和取石钳在直视下取出肾内结石，不仅避免了切开肾盂，而且避免了取石钳盲目取石所致的结石残留和肾盂内损伤，肾盏内的结石也可在直视下取出。此方法也适用于输尿管上段切开取石时结石上移至肾盂和肾盏内的病例。本组1例腹腔镜输尿管切开取石时结石上移至肾盏内，经腹部操作孔置入纤维胆道镜，然后经输尿管切口进入积水扩张的肾盂、肾盏寻找并取出结石，避免了中转开腹。麻醉、体位改变或术中寻找输尿管时挤压结石，容易使输尿管结石向下或向上移位，并以向上移位者多见。本组6例输尿管结石均向上移位，术中重新用C臂X线机摄片定位后在术区靠近端切开输尿管，用纤维胆道镜向上寻找并取出结石，避免了延长切口取石对患者的损伤。

    使用纤维胆道镜也存在输尿管粘膜损伤出血、结石残留等问题，特别是多发性肾结石、肾盂内结石过大或输尿管结石向远端移位时。术中怀疑结石残留或肾盏狭窄纤维胆道镜不能观察全貌时，可结合使用彩超或C臂X线机检查［4］，以进一步明确结石部位。

【】
  ［1］ Hollenbeck BK，Schuster TG，Faerber GJ，et al.Comparison of outcomes of ureteroscopy for ureteral calcului located above and below the pelvic brim［Ｊ］.Urology，2001，58（3）:351?356.

［2］ 詹朝辉，任福金，郑新民，等.纤维胆道镜在复杂上尿路结石手术中的应用［Ｊ］.泌尿外科杂志,2004，9（4）：203?204.

［3］ Kosar A，Sarica K，Aydos K，et al.Comparative study of long?term stone recurrence after extracorporeal shock wave lithotripsy and open surgery for kidney stones［Ｊ］.Int J Urol，1999，6(3):125?129.

［4］ Kohut M，Nowakowska?Dulawa E，Marek T，et al.Accuracy of linear endoscopic ultrasonography in the evaluation of patients with suspected common bile duct stones［Ｊ］.Endoscope，2002，34(4):299?303.