腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术

           作者：刘庆祚，高振利，张 鹏，王 琳，石 磊，孙德康，吴吉涛

【摘要】  目的：探讨腹腔镜保留肾脏手术肾肿瘤的临床应用价值。方法：为21例患者施行腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术，其中13例经后腹腔途径，8例经腹腔途径，肿瘤直径2.5～4.0cm。术后病理为15例肾脏透明细胞癌(T1N0M0)，6例肾血管平滑肌脂肪瘤。结果：21例手术均获成功，手术时间80～130min，血管阻断时间10～35min，术中失血100～400ml，术后无出血、尿漏等重要并发症发生。术后短期随访所有透明细胞癌病例5～22个月无局部复发。结论：腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术治疗早期肾脏肿瘤（直径≤4cm）安全有效，患者损伤小，康复快，值得临床推广应用。

【关键词】  肾肿瘤；保留肾脏手术；腹腔镜术

    【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the clinical effect of laparoscopic nephron?sparing surgery for treatment of the renal tumor. Methods:Thirteen of twenty?one patients with renal tumor were treated with retroperitoneal laparoscopic nephron?sparing surgery,and the eight patients with laparoscopic nephron?sparing surgery.The mean tumor size in diameter was 2.5?4.0cm.Considering the postoperative pathology,fifteen were clear?cell cancinoma(T1N0M0),and six were angiomyolipoma of kidney.Results:All procedures were technically successful without conversion to open surgery in the twenty?one patients.The mean operative time was 80?130min and the time of the block of the blood vessel was 10?35min,and the blood loss in the operation  was 100?400ml.No postoperative complication occurred such as haemorrhage or urinary fistula and so on.Neither local recurrence nor metastasis was observed during a follow up of 5?22 months.Conclusions:The laparoscopic nephron?sparing surgery is feasible and safe for the selective patients with early renal tumors(the diameter<4cm).This procedure has the advantages of precise and complete tumor excision,minimal invasion, less complications and shorter convalescence,and it is worth to extend in the clinic.

    【Key words】  Kidney neoplasms;Nephron?sparing surgery;Laparoscopy

    2004年10月至2007年3月我院采用腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术治疗直径≤4cm的肾肿瘤患者21例，短期随访效果满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组21例中男14例，女7例,35～66岁，平均52.4岁。左侧13例，右侧8例。有症状者3例，其中2例轻微腰痛，1例间断发作肉眼血尿，体检发现14例，因其他疾病发现4例。术前均行B超、双肾CT平扫+增强检查。肿瘤直径2.0～4.0cm，平均2.8cm，未见淋巴结、肾血管、腔静脉受累的影像学证据，无肝、肺转移。

    1.2  手术方法

    1.2.1  经后腹腔途径手术  采用全身麻醉,患者取健侧卧位，于腋中线髂嵴上方做长约10mm的纵行切口，依次切开进入腹膜后间隙，置入自制扩张气囊，建立腹膜后操作空间。由此切口置入Trocar。第2穿刺点在腋后线十二肋缘下2cm与骶脊肌外侧缘1cm交叉处，第３穿刺点在肋缘下2cm与腋前线交叉处，第４穿刺点位于腋后线平脐水平，分别置入Trocar。先沿腰大肌分离肾周脂肪组织，剪开肾脏背侧肾门处肾周筋膜，沿着搏动的腹主动脉分离，在肾门上缘完全游离出肾动脉,不需要完全游离肾静脉。根据肿瘤部位剪开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀分离肾实质与肾周脂肪间隙，充分显露肿瘤部位肾实质。阻断动脉前静脉快速滴注甘露醇及肌酐，将自制血管阻断钳由第４穿刺点进入阻断肾动脉，距瘤体边缘约1.0cm从正常肾实质切割。肿瘤切除后,创面电凝止血，如遇较大血管出血，则用3?0可吸收线镜下缝扎止血，遇到集合系统破损则镜下连续缝合关闭，并静脉推注速尿检查有无漏尿。创面多处随机活检送快速病理，如切缘阴性，创面较小最后用止血纱布及生物蛋白胶填压，创面较大表面覆盖止血纱布后缝合肾实质。如阳性则切除肾脏。松开阻断钳检查术野确认无活动性出血后，用取物袋取出切除物，腹膜后置橡皮引流管，关闭切口。术后卧床72h，腹膜后引流管留置1～3d。

    1.2.2  经腹腔途径手术  患者取健侧70°斜卧位，抬高腰桥。平脐左侧腹直肌旁置入气腹针,建立气腹。切口置观察镜，分别于腋前线脐上2cm处、腋中线肋缘下2cm处、左腋中线髂嵴上3cm处各置入5mm Trocar，用超声刀离断脾结肠韧带,切开结肠旁沟侧腹膜，将结肠推向内下方，暴露肾周筋膜，用超声刀切开肾筋膜及脂肪囊，分离到肾门处，分别游离肾动、静脉，游离肿瘤表面脂肪囊，处理办法同经后腹腔途径。

    2  结  果

    21例手术均获成功，无中转开腹。手术时间80～130min，平均115min；血管阻断时间10～35min，平均21min；术中失血100～400ml，平均280ml。术后肠道排气后开始进食，术后住院5～8d，平均6.5d。21例患者术中均未输血。术后出现皮下气肿5例，予以对症处理；无出血、尿漏等重要并发症发生。病理诊断：15例为肾脏透明细胞癌(T1N0M0)，6例为肾血管平滑肌脂肪瘤。术后复查肾功能、肌酐及尿素氮均与术前比较无明显升高。术后常规复查双肾CT平扫，以备术后复查时比较。肾脏透明细胞癌患者术后予以免疫治疗。术后随访5～22个月未见肿瘤局部复发、转移,切口未见种植。

    3  讨  论

    近年对肾脏上的小肿瘤（直径≤4cm）行保留肾脏的肿瘤切除术(nephron sparing surgery,NSS)逐渐受到了重视，特别是孤立肾癌或双侧肾癌以及对侧肾功能中、重度受损的患者行NSS已被广泛接受［１］。Lemer等［２］认为，肿瘤直径<4cm的低期级局限性肾癌行NSS与根治性肾切除术疗效相同。Manikandan等［３］对2 008例单侧肾癌(直径＜4cm)患者的临床资料进行了回顾性研究。发现NSS患者生存期、转移率好于全肾切除者，两者远期的局部复发率则没有差别。

    随着腹腔镜医师手术操作技术的熟练、临床经验的积累和手术器械的改进，腹腔镜保留肾脏的肾肿瘤切除术正逐渐成熟并得到广泛应用。1993年Winfield等［４］完成了第一例腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy,LPN）。Gill等［５］了50例腹腔镜肾肿瘤切除术的经验，认为腹腔镜肾肿瘤切除术与开放手术的手术效果相同，肾功能保留良好，所有肾手术切缘病理切片阴性，对符合适应证的肾癌患者的治疗是一种安全有效的微创手术。Link等［６］认为，LPN是治疗小肾癌的有效手段，LPN比开放手术创伤小、出血小，术中、术后并发症少，患者康复快，手术后麻醉药物使用明显减少，但是，LPN对医师腹腔镜技术的要求高，不易掌握，只有具备丰富腹腔镜经验的术者才能进行。

    腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术中需处理的关键问题是控制出血、保证切缘阴性以及防止术后尿漏［７］。控制出血的方法主要有两种，一是阻断肾蒂，短时间内完成手术；另一种是不阻断肾蒂，用物理或药物处理后完成肾部分切除术。我们认为，较小（直径<3cm）的外生性肿瘤病例，只需将肾蒂血管解剖，以备出血时使用，一般不用阻断肾动脉。本组3例未阻断肾血流，术中未见明显出血。肾静脉一般情况下不需阻断，因为在气腹压力下肾静脉受压变薄，同时可以减少术中肾脏缺血，并通过静脉返流性出血发现静脉断面，易于止血。手术中切除肿瘤组织后局部创面的彻底止血极为关键［６］。我们术中采用超声刀切除肿瘤，优点是可以边切除边止血。如遇较大血管出血，则用3?0可吸收线镜下缝扎止血。较小的创面最后用止血纱布块及生物蛋白胶填压创面，较大的创面表面覆盖止血纱布后缝合肾实质，术后患者平卧7d，避免剧烈活动。本组21例患者术后无一例发生大出血。

    施行腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术时，为保护残余肾功能，防止肾脏热缺血性损伤，应尽量缩短肾实质热缺血的时间。肾脏热缺血时间，目前临床上一般认为应控制在30min左右［8］。Desai等［9］报道了179例LPN患者，术后热缺血时间为4～55min，平均31min，肾功能未显示明显改变，但作者认为，年龄大,基础肾功能差的患者，热缺血时间超过30min，术后影响肾功能的危险性增大。我们在阻断动脉前10min快速静滴甘露醇及肌苷，既可减少细胞水肿，降低肾内阻力，又能在肾循环恢复后产生渗透性利尿，预防缺血所致的肾功能减退。本组病例肾脏血管阻断时间10～35min，术后肾功能均无明显的变化，有利于肾功能的恢复。

    目前腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术入路包括经腹腔途径和经腹膜后途径两种。Ng等［１０］比较了100例经腹腔途径和63例经腹膜途径的腹腔镜肾脏手术，两组的手术时间与住院时间，经腹腔途径略长，但术中出血量、手术并发症、术后肾功能、病结果两组类似，提示两组手术径路并无显著性差异。我们认为，经腹腔途径空间大、解剖清楚，适于肾脏腹侧和上极或下极的肿瘤，而经腹膜途径便于肾脏暴露，对腹腔脏器干扰少，适于肾脏背侧和侧后面的肿瘤，选择经腹腔途径或经腹膜后途径应根据肿瘤的位置来决定。本组13例肾部分切除术中均采用了后腹腔入路，8例采用经腹腔途径，两种途径之间各项指标无明显差异。

    关于腹腔镜下肿瘤切除范围。肾脏良性肿瘤一般有明显包膜，可紧贴包膜分离行肿瘤切除术。为防止恶性肿瘤患者肿瘤残留及局部复发，报道［８，１１］，应距离瘤体边缘0.5～1.0cm。边界不清楚的肿瘤，多家医疗中心报道术中采用超声辅助,甚至采用超声细针定位［１２］。我们认为，肿瘤切除范围应根据病理结果决定。因此，我们在术中切除肿瘤假包膜外1cm以上的正常肾组织后，于切除创面常规多处随机取活检送快速病理，如为阳性，则行根治性肾切除术。关于术中是否用双J管。我们认为，腹腔镜下术中阻断血管，如果术中仔细操作，切除或肾部分切除时术野保持清晰，肾实质及肾集合系统都能完整关闭和确认，如创面深或可疑肾盏，则可用3?0可吸收线缝合，缝合完毕后静脉推注速尿检查有无漏尿。本组7例患者术中集合系统破损予以缝合，术后未见尿漏。因此，从本组病例看，术前不需常规安置双J管，但这也可能与本组病例数偏少有关。

【文献】
  ［１］ 宋希双，毕波，殷积斌，等.保留肾单位肾癌切除术的疗效与随访［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，2005,26（10）：683?685.

［2］ Lemer SE,Hawkins CA,Blute ML,et al.Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery［Ｊ］.J Urol,1996，155（5）：1858.

［3］ Manikandan R,Srinivasan V,Rane A.Which is the real gold standard for small volume renal tumors? Radical nephrectomy versus nephron?sparing surgery［J］.J Endourol,2004,18(1):39?44.

［4］ Winfield HN,Donovan JF,Godet AS,et al.Laparoscopic partial nephrectomy:initial case report for benign disease［Ｊ］.J Endourol,1993,7(6):521?526.

［５］ Gill IS,Desai MM,Kaouk JH,et al.Laparoscopic partical nephrectomy for renal tumor:duplicating open surgical techniques［J］.J Urol,2002,167（2）:469?476.

［６］ Link RE,Bhayani SB,Allaf ME,et al.Exploring the learning curve,pathological outcomes and perioperative morbidity of laparoscopic partical nephrectomy performed for renal mass［J］.J Urol,2005,173(5):1690?1694.

［７］ 张旭,李宏召,马鑫,等.后腹腔镜保留肾脏手术肾肿瘤［Ｊ］.中华泌尿外科杂志,2005,26(3):160?162.

［８］ Lundstam S,Jonsson O,Lyrdal D,et al.Nephron?sparing surgery for renal cell carcinoma long term results［J］.Scand J Urol Nephrol,2003,37 (4):299?304.

［９］ Desai MM,Gill IS,Ramani AP,et al.The impact of warm ischaemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy［Ｊ］.BJU Int,2005,95（3）:377?383.

［１０］ Ng CS,Gill IS,Ramani AP，et al.Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy:patient selection and perioperative outeomes［Ｊ］.J Urol,2005,174(3):846?849.

［１１］ Zucchi A,Mearini L,Mearini E,et al.Renal cell carcinoma:histological findings on surgical margins after nephron sparing surgery［J］.J Urol,2003,169(3):905?908.

［１２］ Tnguyen TT,Parkinson JP,Kuehn DM,et al.Technique for ensuring negative surgical margins during laparoscopic partial nephrectomy［J］.J Endourol,2005,19(3):410?415.