腹膜后腹腔镜手术与开放手术治疗原发性醛固酮增多症的对比研究

              作者：吕志勇，李培军，陈福宝，韩利忠

【摘要】  目的：探讨原发性醛固酮增多症（原醛症）行腹膜后腹腔镜手术的效果并与开放手术对比分析。方法：回顾分析行腹膜后腹腔镜手术的原醛症患者 36例与近期开放手术治疗的原醛症患者32例的临床效果。结果：后腹腔镜组除平均手术时间外,平均失血量、术后止痛剂用量、术后下床活动时间及术后住院天数均显著优于开放组,无一例需要输血和发生严重并发症。术后平均随访6个月,全部病例均达到治疗目的,无远期手术并发症发生。结论：治疗原醛症采用后腹腔镜手术显著优于开放手术,是一种安全有效的术式, 具有患者创伤小、出血少、康复快、住院时间短等优点。

【关键词】  原发性醛固酮增多症;腹膜后腹腔镜术

    【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate and compare retroperitoneal laparoscopic surgery in the treatment of primary aldosteronism with open adrenalectomy.Methods:Retroperitoneal laparoscopic surgery was performed in 36 patients with primary aldosteronism.The clinical data were compared with those of 32 cases undergoing open surgery.Results:Compared with open surgery,retroperitoneal laparoscopic surgery was better in estimated blood loss,analgesic use,and postoperative hospital stay. Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic procedure is a minimally invasive and safe therapeutic option for primary aldosteronism,with less blood loss, more rapid recovery and shorter postoperative hospital stay.

    【Key words】  Primary aldosteronism；Retroperitoneal laparoscopy

    2005年5月至2007年10月，我们对确诊为原发性醛固酮增多症（原醛症）的36例患者行腹膜后腹腔镜手术治疗，现对其临床资料与近期采用开放手术的32例原醛症患者进行比较，现将结果报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  腹膜后腹腔镜手术组36例中男12例，女24例，30～68岁，平均46岁，左侧11例，右侧25例，肾上腺腺瘤34例，结节样增生2例，肿瘤或增生结节直径0.8～3.6cm，平均1.8cm；开放组32例，系开展腹腔镜手术前的连续病例，男女各16例，34～69岁，平均45岁，左侧13例，右侧19例，肾上腺腺瘤28例，结节样增生4例，肿瘤或增生结节直径0.7～3.8cm，平均1.6cm。患者均表现为典型的醛固酮增多症，如高血压、间断性下肢无力等；实验室检查表现为血醛固酮升高，低血钾；均行超声、CT检查提示肾上腺占位性病变或增生。

    1.2  手术方法  后腹腔镜组：患者全麻，取健侧卧位，于腋中线髂嵴上方2cm处做一1.5cm切口，用血管钳钝性分开各肌层至腹膜后，食指探入腹膜后间隙推开腹膜，置入自制扩张水囊（将２个手术手套的指套重叠，用14～16F尿管作注水管，丝线双重结扎封闭水囊口）注入生理盐水400～600ml，压迫止血3～5min后放出，经此孔伸入手指，在手指引导下于十二肋缘下腋前、后线水平各取一切口，分别置入5、10mm Trocar，第1切口置入10mm Trocar，并封闭切口。腹膜后间隙注入CO2气体，压力为10～15mm Hg，游离腹膜外脂肪，切开肾周筋膜，游离肾上极，显露肾上腺，腺瘤位置较高时可从膈肌向下直接游离肾上腺和肿瘤而不游离肾上极，超声刀游离肾上腺，行腺瘤切除或肾上腺部分切除。切除标本装入指套内经切口取出，腹膜后放置引流管，缝合穿刺口。

    开放组：患者全麻，取健侧卧位，取患侧11肋间切口，长约20cm，逐层切开各层至腹膜后，切开肾周筋膜，游离肾上极，显露肾上腺，分离肾上腺与周围组织，行腺瘤切除或肾上腺全切或次全切除术。术毕放置引流管。

    1.3  统计学处理  组间比较用t检验。

    2  结  果

    行腹膜后腹腔镜手术的36例原醛症患者中，肾上腺腺瘤切除术32例，肾上腺次全切除术3例，肾上腺全切除术1例，均未输血，3例腹膜破损，4例出现轻度皮下气肿。开放组32例，行肾上腺腺瘤切除术10例、肾上腺次全切除术18例、肾上腺全切除术4例、均未输血，2例胸膜破损，1例切口脂肪液化，延迟愈合。腹膜后腹腔镜组平均手术时间为（110±20）min，平均失血（50±13）ml，开放组分别为（50±13）min，（130±22）ml。腹膜后腹腔镜组术后平均1d下床活动，止痛剂平均用1d，术后平均住院6d；开放组分别为5d，4d,9d。由此可见，与开放组相比，腹膜后腹腔镜组除平均手术时间外，平均失血量、术后止痛剂的应用次数、术后下床活动时间及术后住院天数均显著优于开放组（P＜0.0１）。本组32例获随访1个月至2年，平均6个月，血钾均恢复正常，8例仍有高血压，需继续服用降压药物。

    3  讨  论

    原醛症发生的肿瘤或增生病变体积较小，多数直径小于3cm，但由于肾上腺解剖位置深，传统的开放手术治疗术中较难显露和操作，手术创伤大，术后并发症多，康复慢。腹腔镜手术治疗原醛症可采用经腹腔和经腹膜后两种途径，经腹腔途径解剖标志清晰，视野清楚，可同时处理双侧病变，但需建4～5个通道，且对腹腔有干扰，有致肠粘连、损伤腹腔内脏器和发生腹膜炎的危险，腹腔内手术、感染等病史也限制了腹腔镜的应用；腹膜后腹腔镜手术径路直接，患者损伤小，对腹腔干扰少，减少了腹腔内脏器损伤的发生，一般只需3个通路，且不受腹腔内手

    术、感染等病史的限制，缺点是操作间隙小，解剖标志不如腹腔入路清晰，不能同时处理双侧病变。研究认为，腹膜后径路优于经腹腔径路［１］。本组36例均采用腹膜后径路。与开放手术相比，后腹腔镜手术具有患者损伤小、出血少、康复快等优点。有学者认为［２，３］，腹腔镜肾上腺手术是治疗肾上腺良性肿瘤尤其是治疗原醛症的金标准。

    分离肾上腺或肾上腺肿瘤时，应沿肾表面向肾上极内上方的脂肪内分离，如患者肥胖，肾上腺区脂肪较多，可先切除部分脂肪，以能暴露肾上腺。如果肾上腺肿瘤位置较高贴近膈肌，可不游离肾上极，直接从膈肌向下游离肾上腺或肾上腺肿瘤，可减少对肾脏的分离并节约手术时间。由于肾上腺质脆易出血，分离时应尽可能保留腺体表面少量的脂肪结缔组织，用抓钳提起结缔组织牵引时，可避免腺体破裂出血。

    腹膜后腹腔镜手术治疗原醛症的并发症包括出血、腹膜损伤、皮下气肿以及腹腔后血肿。出血是后腹腔镜手术最常见也是最危险的并发症，一旦发生出血，应迅速用钛夹钳闭止血，如果出血凶猛，考虑为较大血管破损，应立即改行开放手术，以免贻误时机。腹膜破损也是后腹腔镜手术常见的并发症，如破口不大且未损伤腹腔内脏器，不作为中转开放手术的指征，术后需密切观察。本组3例于手术操作中腹膜破损，但破口不大，未中转开腹，术后未出现腹部并发症。皮下气肿对手术影响不大，一般可自行吸收，本组4例出现皮下气肿，均自行吸收。腹膜后血肿多为术中止血欠佳所致，血肿较小可自行吸收，血肿较大必要时可二次手术止血。本组均未发生血肿。

【】
  ［１］ 张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较（附93例报告）［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，2002，23（6）：332?334.

［2］ Guazzoni G,Cestari A,Moutorsi F,et al.Laparoscopic treatment of adrenal diseases:10 years on［Ｊ］.BJU Int，2004,93(2):221?227.

［3］ Nakagawa K,Murai M.Laparoscopic adrenalectomy:current status with a review of Japanese literature［Ｊ］.Biomed Pharmacother,2000,56（11）:107?112.