腹腔镜胃十二指肠溃疡修补术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔

【摘要】  目的：腹腔镜胃十二指肠溃疡修补术急性胃、十二指肠溃疡穿孔的临床经验。方法：1997年6月至2007年12月35例急性胃十二指肠溃疡穿孔患者施行腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术。结果：35例中十二指肠球部溃疡穿孔28例，胃窦部溃疡穿孔7例，穿孔直径0.5～0.8cm，手术时间80～180min，手术均获成功，术后患者疼痛轻微，均未使用止痛剂。术后康复顺利，术后住院5～10d，平均6.5d，切口均甲级愈合，痊愈出院。出院后予以内科根除幽门螺杆菌、口服H2受体拮抗剂治疗。结论：腹腔镜手术治疗急性胃、十二指肠溃疡穿孔，与开腹手术同样安全有效。胃溃疡穿孔患者术中需快速病理检查，若为恶性病变应中转开腹。

【关键词】  腹腔镜术；溃疡，穿孔

     【Abstract】  Ｏbjective:To summarize the clinical experience of laparoscopic repair of acute perforation for gastroduodenal ulcer.Methods:From June 1997 to December 2007，thirty?five patients underwent laparoscopic repair of perforated peptic ulcers.Results:Twenty?eight patients were suffered from perforated duodenal bulbar ulcer，and seven patients were suffered from perforated gastric antrum ulcer.The diameter of the perforation was 0.5?0.8cm，the operative time was 80?180min，all laparoscopic operations were successful without any operative complications.Slight incisional pain and administration of postoperative pain medication was not used.Postoperative recovery was smooth，the length of hospitalization were 5?10 days after surgery，the average time were 6.5 days.All the patients were discharged after their incision was healed by first intention.Conclusions:Laparoscopic repair of acute perforated gastroduodenal ulcer is as safe and effective as the open repair.

    【Key words】  Laparoscopy;Ulcer,perforation

    用腹腔镜手术治疗急性胃、十二指肠溃疡穿孔能迅速明确诊断，确定穿孔部位及大小，并能对消化性溃疡穿孔进行修补，具有患者创伤小、术后疼痛轻、康复快等优点。1997年6月至2007年12月我们为35例急性胃或十二指肠溃疡穿孔患者施行了腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术，效果满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    １.１  临床资料  35例患者中男34例，女1例。21～71岁，平均40.2岁。有明确的胃或十二指肠溃疡病史15例，溃疡病史2～30年，平均6.5年，均未经内科系统正规治疗。35例均表现为上腹部突发性持续性剧痛，迅速漫及全腹，伴恶心呕吐,查体示腹式呼吸消失，全腹压痛反跳痛，明显腹肌紧张，呈“板状腹”，上腹部尤著，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。术前腹部立位X线片检查均显示有膈下游离气体。穿孔至手术时间为2～10h，平均3.5h。全组病例术前均无幽门梗阻、溃疡出血等临床表现。

    1.2  手术方法  术前准备同传统开腹手术，采用气管内插管全麻，患者仰卧取头高脚低10°～15°。先于脐下缘置10mm Trocar，建人工气腹，维持气腹压力在10～14mm Hg，置入腹腔镜。然后在腹腔镜监视下分别于左、右锁骨中线肋缘下约5cm处及右下腹麦氏点处分别置入12、5、5mm Trocar。左锁骨中线肋缘下12mm Trocar为主操作孔。通过右上腹穿刺Trocar置入冲洗吸引器，上推肝脏，暴露穿孔并吸尽局部术野内腹腔渗液，寻找病变部位；通过右下腹穿刺Trocar置入胃肠无创抓钳，下压横结肠及大网膜并抓持牵引，固定胃窦或十二指肠球部，显露穿孔部位以协助缝合修补；通过左上腹主操作孔用持针器夹持带针缝线或用腹腔镜缝合器在穿孔两侧沿胃或十二指肠纵轴方向全层缝合，穿孔较小缝合两针，穿孔较大缝合三针，缝合后统一在腹腔镜下打结关闭穿孔。然后将附近游离的大网膜覆盖于穿孔上面并结扎固定，剪去多余的缝线移出体外。用温生理盐水冲洗腹腔，彻底清除腹腔内积液和食物残渣等，吸尽冲洗液，于右肝下间隙、膀胱直肠窝或子宫直肠窝分别放置橡胶或硅胶引流管从右上腹戳孔、及右下腹戳孔引出体外固定，排出腹腔内气体，拔除手术器械，缝合戳孔结束手术。

    术中明确诊断为十二指肠穿孔者，直接行腹腔镜穿孔缝合修补术；术中诊断为胃穿孔者，均于穿孔边缘不同的３处位置取活组织术中快速病理检查，排除恶性病变后行腹腔镜穿孔修补术。术后禁饮食、采取持续胃肠减压、补液、抑酸、抗感染等治疗，出院后予以系统根除幽门螺杆菌、口服H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗。

    2  结  果

    全组35例中十二指肠球部溃疡穿孔28例，胃窦部溃疡穿孔7例，胃溃疡穿孔者均在术中快速病理检查证实为胃良性溃疡穿孔。手术均获成功，无中转开腹。穿孔直径为0.5～0.8cm，腹腔内积液500～1 000ml。手术时间80～180min，术中出血均少于30ml。无手术并发症发生，术后疼痛可忍受，均未使用止痛剂。全组患者于术后48～72h肛门排气，胃肠功能恢复后拔除胃肠减压管，术后48～72h腹腔镜引流管无明显液体引出后拔除。术后3～4d开始饮水，进流质饮食，并逐渐过渡至半流质饮食，术后住院5～10d，平均6.5d，切口均甲级愈合痊愈出院。30例术后随访1年，其中十二指肠溃疡穿孔23例，胃溃疡穿孔7例，胃镜检查溃疡均愈合，无胃肠漏、腹腔感染、肠粘连、肠梗阻等并发症发生。

    3  讨  论

    近年腹腔镜手术已越来越多的应用于急性胃、十二指肠穿孔的手术，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小，痛苦少，术后并发症少等优点，而且视野广泛，不需要大的切口即可对腹腔进行充分有效的冲洗，彻底清除腹腔内积液和食物残渣等，与开腹手术同样安全有效［１，２］。随着幽门螺杆菌的发现和近年对幽门螺杆菌研究的深入，认为对急性消化性溃疡穿孔选择腹腔镜单纯穿孔修补，术后结合根除幽门螺杆菌的治疗可以有效的治愈胃十二指肠溃疡并防止复发［３，４］，患者胃肠道的生理解剖结构未发生改变，可避免因施行彻底性治疗溃疡手术可能带来的一些远期并发症。

    腹腔镜消化性溃疡穿孔修补有多种方法，有缝合修补和非缝合修补，如纤维蛋白胶封闭等，我们所用的腹腔镜缝合修补法与传统的开腹修补法基本相同，是外科医师所熟悉且可靠的治疗消化性溃疡穿孔方法之一。由于穿孔周围多为溃疡瘢痕组织，炎性水肿，局部病灶处组织较脆弱，因此需具备熟练的腹腔镜下缝合打结技巧，较小的穿孔，全层缝合两针，较大的穿孔缝合三针，再加大网膜覆盖即可。所有的胃溃疡穿孔患者术中均需快速病理检查，若为恶性病变应中转开腹。穿孔部位无法充分暴露，以及高龄、合并心肺等重要器官疾病，不能耐受气腹及不适宜建立人工气腹的患者开腹手术。腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术的适应证与传统开腹手术基本相同，但对于：（1）穿孔直径≥1.0cm，镜下缝合打结极易导致组织割裂；（2）穿孔部位无法充分显露；（3）其他如高龄，合并心肺等重要器官疾病不能耐受气腹及不适合建气腹等情况，应开腹手术。

【】
  ［１］ Lunevicius R，Morkevicius M.Comparison of laparoscopic versus open repair for perforated duodenal ulcers［Ｊ］.Surg Endosc，2005，19(12)：1565?1571.

［２］ Ates M，Sevil S，Bakircioglu E，et al.Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair［Ｊ］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17(5)：615?619.

［３］ Enders KWNg，Lam YH，Joseph JY，et al.Eradication of helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation randomized controlled trial［Ｊ］.Ann Surg，2000，231(2)：153?158.

［４］ Lau WY，Leung KL，Kwong KH，et al.A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique［Ｊ］.Ann Surg，1996，224(2)：131?138.