老年心功能减退患者腹腔镜手术的临床观察

【摘要】  目的：探讨老年心功能减退患者行腹腔镜手术的优势、安全性，以及围手术期的风险评估与处理。方法：回顾分析我院行腹腔镜手术的老年心功能减退66例患者的临床资料。结果：全部患者均顺利完成手术，无中转开腹及死亡病例。术后平均12h下床活动，住院时间5～7d。结论：腹腔镜手术对老年心功能减退患者较传统手术更具优势，是相对安全的。

【关键词】  老年人；心功能减退；腹腔镜术

    【Abstract】  Ｏbjective:To investigae the security and advantage of laparoscopic operation in aged patients with the heart function fails,and assessment and fair dealing of risk surrounding operation.Methods:Review the clinical data of 66 aged patients with the heart function fails.Results:All operative were completed successfully,there was no serious cardiovascular incident happened,no death of the patients.The hospitalization was 5?7 days.Conclusions:Laparoscopic operation is feasible and safe in aged patients with the heart function fails.

    【Key words】  Aged;Heart function fails;Laparoscopy

    传统开腹手术因创伤大，对内环境的影响大，加之术后患者疼痛明显，往往使心功能减退的老年患者因无法耐受手术而放弃，严重影响了对该类患者的救治，大大威胁了老年心功能减退患者的生命安全。而腹腔镜手术具有创伤小，患者疼痛轻，对内环境的影响小，术后康复快等优点，目前已广泛应用。它为老年心功能减退患者的及时救治提供了更多可能。但由于CO2气腹使腹内压升高，且可引起内脏血管的收缩等，对患者心血管系统有一定的影响，加之老年心功能减退患者对手术的耐受性较差，故对此类患者围手术期的风险评估及处理就显得尤为重要。我院2005年1月至2007年12月对心功能减退的老年患者行腹腔镜手术66例，效果满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  66例中男51例，女15例，65～86岁，平均73.5岁。其中合并冠心病41例，高血压病21例，心肌病4例。术前患者经系统内科检查（包括病史、体征、心电图、胸部X线片、超声心动图及部分既往冠状动脉造影等）证实心血管疾患且心功能按NYHA（美国纽约心脏病学会）标准分级，Ⅰ～Ⅱ级62例，占94%，Ⅲ级4例，占6%。

    1.2  手术方法  术前对患者作全面检查，血压、血糖控制在正常范围，心肺功能稳定。患者取侧卧位，气管插管全麻或连续硬膜外麻醉。腹腔镜手术用三孔或四孔法，切口最长约1.0cm,CO2气腹维持在13mm Hg以下。术中持续心电监护并监测血压、呼吸及血气分析等各项指标。术后常规吸氧，心电监护12h，根据心功能情况，及时应用改善心功能的治疗。疼痛明显的患者予以止痛剂，尽早下床活动。

    2  结  果

    全部患者均顺利完成手术，无中转开腹。术中及术后出现心律失常（包括窦速、室上性心动过速、频发房性或室性早搏）13例，出现心肌缺血心电图表现8例，经扩血管，纠正心肌缺血，改善心肌缺氧后均能迅速缓解。无心衰及恶性心血管事件发生，无死亡病例。术后平均12h下床活动，住院5～7d。

    3  讨  论

    老年心功能减退患者，行手术治疗时因易诱发心衰及恶性心血管事件，所以是手术的高风险人群［1］。腹腔镜手术为此类患者提供了更安全的治疗选择。但由于麻醉、CO2气腹及手术创伤对心血管系统有一定的影响，故心功能减退的患者行腹腔镜手术需注意以下问题。

    3.1  CO2气腹对循环系统的影响  由于CO2气腹使腹内压升至13mm Hg左右。腹内压的升高，可引起内脏血管的收缩，使静脉回心血量减少，因而每搏输出量也相应减少；同时CO2抑制心肌收缩使得心搏出量进一步减少；代偿性心律增快，引起的血管迷走反射，易导致心律失常和心肌收缩不全。同时CO2引发的高碳酸血症进一步抑制心肌使心肌耗氧量增加，诱发心肌缺血、甚至致心肌梗死或心衰。故此类患者术前应注意纠正心肌缺血，尽可能稳定其心肺功能，术中要重视心电监护，并控制好气腹压力，可适当降低气腹压力，手术尽量简单。术后基本不影响正常活动，生活可以自理，可有效防止心律失常及心肌缺血的发生，减少出现心肌梗死或心衰的可能。对于急诊必须立即进行手术而又存在血流动力学不稳定的患者，术前积极权衡手术和心功能不全的轻重，决定是否进行手术或手术的风险度。在术中要积极给予药物治疗，改善心功能，纠正心肌缺血，将危险降到最低，最大限度挽救患者的生命。

    3.2  术前心功能的评估及改善  除非急诊手术，术前应对心血管情况有充分的了解和估计，包括基础心脏病及心功能情况，同时还要注意肺功能及肾功能的情况。对术中、术后可能发生的意外及早进行预防性措施并作好抢救准备。对不稳定型心绞痛或6个月内有心梗病史，心电图提示心肌缺血，明显心律失常，左室射血分数小于40%者，应尽量避免手术。必须进行手术时，要随时作好置入主动脉内球囊反博的准备。同时，麻醉诱导及维持更应仔细谨慎。对冠心病患者，因术前紧张可增加心肌耗氧量、诱发心绞痛甚至心梗，故术前应充分纠正心肌缺血并尽量消除患者的顾虑和恐惧心理，稳定患者情绪，必要时给予适量的镇静剂地西泮5mg口服，过分紧张者可予地西泮10mg肌注。术前服用β?受体阻滞剂、转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、硝酸甘油等扩血管、减慢心率的药物者，术前不必停药，并于术前给予长效硝酸酯类药物，有利于减少心肌缺血、缺氧的发生。术前接受抗凝药物者，均应在术前7～10d停用。对心律失常患者，如无器质性心脏病且无血流动力学改变，往往不需处理。对房颤患者要将心室率控制在80次/min以内，对有影响血流动力学的复杂室早患者，除病因治疗外，可用抗心律失常药物。高血压患者围手术期的主要危险在于血压波动较大，故要控制血压在正常或接近正常范围内方可进行手术。对心衰长期应用利尿剂的患者，即使血钾正常，也应适当补钾。其他各类心脏患者，都应在心功能稳定的状况下进行手术。

    3.3  术中处理  临床常常选用全身麻醉，但全麻诱导期的气管插管，以及手术结束后的拔管对机体有较强的刺激作用，导致机体对此作出强烈的应激反应，这对老年心功能减退患者不利。因此，合理应用扩血管药物和静脉全麻药物可减轻麻醉和手术过程中的应激反应［2］。

    术中密切监护各种血流动力学指标，注意心电监护，血气分析，呼吸，血压监测，呼气末CO2监测PETCO2，充分的镇静、镇痛，尽量避免血压下降和剧烈波动。细心管理，及时调控，维持循环稳定。为预防CO2气腹建立时对心血管系统的影响，在施行CO2气腹时，根据血压变化，及时调节麻醉深度，同时控制进气速度和气腹压力。术中适当降低气腹压力，避免高腹内压对循环的影响。如术中出现血压升高，可通过加深麻醉或静脉用降压扩血管药，如硝酸甘油50～100μg/min泵入以降低血压。术中若发生血压过低，可减轻麻醉深度或补液纠正。全麻腹腔镜手术，出现心律失常的几率较传统手术小，一般不需要特殊处理即可自行恢复。如出现多发、多源性室早或短阵室速不消失，可在消除电解质紊乱、心肌缺血、酸碱异常等诱因下，予抗心律失常药物利多卡因或胺碘酮静注及静滴。

    3.4  术后循环系统并发症的预防  老年心功能减退患者行全麻和腹部手术时，膈肌压迫，创伤疼痛，神经反射和炎症反应等因素往往会进一步加重循环系统负担，造成心律失常、心肌缺血等并发症，严重者可导致患者死亡［3］。由于腹腔镜手术的特殊优势，使得腹腔镜手术更利于患者心功能的恢复。但仍应重视术后心电监护和并发症的处理。密切观察患者的意识、心电监护表现、肺部啰音等，及时处理相关情况，协助患者安全渡过术后恢复期。对术后出现胸痛、肩背或左臂痛、低血压、心律失常、心衰、颈静脉怒张、呼吸困难及肺部啰音，都要高度警惕心肌梗死的可能。可通过密切观察心电图演变、及时检查心肌酶谱及早明确诊断。对术后出现的房性心律失常，虽其本身不致引起严重的后果，但若室率过快，则可明显影响心排出量和冠状动脉灌注，故应在补钾的基础上给予洋地黄类药物治疗。严重室性心律失常，应及时处理要考虑有无心肌缺血、电解质紊乱 、酸碱异常情况，及时纠正，必要时给予抗心律失常治疗。同时腹腔镜手术后患者可以早期进食，减少以静脉途径液体输入，对减轻循环系统的压力有很大帮助。

    综上所述，由于腹腔镜手术创伤小，对患者心功能影响相对较小，只要术前对心血管情况有充分的了解和估计，尽可能稳定其心功能，术中、术后密切监护各种血流动力学指标，及时采取相应措施，手术尽量简单，术后及早进食及下床活动，对于老年心功能减退患者行腹腔镜手术是安全的。

【】
  ［1］ 赵国强，王怀志，张建春，等.严重心肺病人腹腔镜手术的围手术期处理［J］.内镜杂志，2005，11（4）：426?427.

［2］ 王庆，王珊娟，杭燕南.老年高血压患者麻醉诱导期的心血管功能变化［J］.临床麻醉学杂志，2003，19（4）：216?218.

［3］ Joris JL,Chiche JD,Canivet JLM,et al.Hemodynamic changes induced by laparoscopy and their endocrine correlates:effects of clonidine［J］.J Am Coll Cardio,1998,32(5):1389?1396.