原发性肝癌的外科治疗进展

    原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一，其病死率在恶性肿瘤中位居第二，在部分肝癌高发区已跃居第一位。我国每年肝癌死亡人数达13万，约占全世界死于肝癌人数的53%。经过半个多世纪多中心、多学科的共同努力，在肝癌的临床方面积累了丰富的经验，基础研究水平也有长足的进步。目前，全世界比较一致的意见是，外科手术切除仍是治疗本病的首选方法和最有效的措施。

    20世纪，外科治疗占肝癌治疗的主导地位，其进展可归纳为：小肝癌切除、大肝癌切除、亚临床期复发的再切除、不能切除的肝癌缩小后切除和肝移植等。可以说当今的肝脏外科已不存在绝对手术禁区，也不认为巨大肝癌不能切除。肝癌的外科治疗已经为以手术治疗为主的较完善的综合治疗体系。在我所治疗的1112例生存5年以上的肝癌患者中，有57.8%为小肝癌切除，34.7%为大肝癌切除，仅7.5%为非手术切除。下面仅就肝癌在外科治疗方面的进展及我所的经验作一简要论述。

    1  外科治疗的术前评估

    外科积极治疗的前提是对肝癌的可切除性有一个准确的评估和把握。术前对患者全身状况及术后残余肝代偿能力的评估、精细的影像学检查及反复的超声检查是把握能否切除的关键。另外还需主刀医生娴熟的肝外科技术、助手的默契配合、对大出血等并发症处理的相关经验。

    用肝脏代谢转化的一些产物来衡量肝功能储备的研究较多。氨基比林、利多卡因、吲哚青绿以及反映肝细胞线粒体的动脉血酮比和氧化还原耐受指数等指标的研究均有报道。目前应用较多的是吲哚青绿排泄试验及动脉血酮比等。也有研究者用CT或ECT对手术后肝脏残余体积或功能进行测量，用于预后的评估［1-2］。它们均可在一定程度上辅助判断切肝量的多少，但目前这些指标在肝切除预测中的准确与敏感性还需进一步提高，需要寻找一些新的、更加准确的评估指标，或将这些指标结合应用以提高评估的准确性。

    2  小肝癌的微创治疗

    小肝癌的治疗由“单一的手术切除”演变为“手术切除、局部治疗和肝移植相结合”的格局。手术切除仍是21世纪小肝癌治疗中的重要一环，是获得长期生存的重要途径。统计我所1 068例小肝癌手术切除后的5年生存率为62.7%， 10年生存率为46.3%［3］。以往认为规则性肝叶切除是标准的手术方式。由于我国肝癌患者约85%伴有肝硬化，目前用小肝癌的局部切除代替肝叶切除提高了切除率，降低了手术死亡率，而生存率并无明显差异。

    以局部切除代替肝叶切除，是小肝癌研究取得成功的关键，实际上是微创外科观念在肝癌外科的体现。微创治疗的关键是既消灭肿瘤，又最大限度地保存机体。所谓最大限度地保存机体，包括最大限度地保存有功能的组织；最大限度地减少对机体免疫功能的影响；最大限度地减少因治疗导致的促进残癌生长的因素。小肝癌的局部治疗，也是微创外科观念的延伸。对于小肝癌伴有重度肝硬化、肝功能B级或C级，或多个小肝癌者，目前更倾向于选择局部治疗。因为此类患者手术风险大、术后发生肝功能衰竭的几率高［4］。小肝癌用各种局部治疗的5年生存率报告为：射频消融33%、经皮瘤内乙醇注射(percutaneous ethanol injection,PEI)41%(Child A级)、微波治疗49%、激光消融40%。不过所有局部治疗均存在治疗的不彻底性而难以全部取代外科手术。

    腹腔镜下肝癌切除则是狭义微创外科的体现。具有创伤小，痛苦少，术后恢复快，对免疫功能损害较轻，有利于术后更早地进行辅助治疗等优点。但由于肝脏解剖及生理特点的特殊性和手术器械的局限性，腹腔镜下肝切除术仍为技术难度较高的手术。一般认为，腹腔镜肝切除术对位于左外侧叶或右叶前段的较小肿瘤等严格选择的病例是可行和安全的［5］。也有关于腹腔镜下肝癌消融、腹腔镜超声用于肝癌分期的报道，但确切效果有待进一步研究。

    3  肝癌的二期切除

    无法切除的巨大肝癌经综合治疗缩小后的切除，称为肝癌的二期切除或降期切除。二期切除目前已成为治疗中晚期不能一期切除肝癌的一种经典模式。使大肝癌变小的方法：外科治疗包括肝动脉结扎(hepatic arterial ligation,HAL)、肝动脉栓塞化疗(hepatic arterial chemoembolization,HACE)、局部冷冻治疗等；非手术治疗包括经导管肝动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)、PEI、导向治疗等，临床以TACE最为常用。这些方法合理、综合、序贯应用能使11%～20%的患者获得二期切除的可能。我所204例大肝癌经TACE或HAL+HACE缩小后再切除的5年生存率为56.5%，疗效与小肝癌根治切除后相类似。肝硬化程度、肿瘤坏死程度是影响肝癌二期切除预后的主要因素［6］。需注意以下几点：(1)巨大肝癌，只要包膜完整、无子灶、无血管瘤栓、肝功能代偿良好，即使靠近肝门部，也应首选一期手术，此类手术的死亡率和严重并发症发生率已降至最低点，术后复发率可能比小肝癌低。(2)可切除性肝癌，应首选一期切除，不必待TACE后再手术，术前TACE并不能延长患者的生存期。(3)术前判断确为无法切除的巨大肝癌，首选TACE。术中探查发现的无法切除肝癌可行微波固化、冷冻、多极射频等治疗。是否作HAL、HACE，还是留待术后做TACE尚是一个值得对比研究的问题，但TACE可反复进行是其突出的优点。(4)TACE有效的病例，肿瘤缩小后应不失时机地做二期切除。(5)二期切除的手术时机为：影像学显示肿瘤缩小达30%～50%；或经4～5次TACE虽未达到30%～50%，但只要肿瘤与肝内大血管或下腔静脉有一定距离；末次TACE距手术时间不宜过长，以2～3个月为合适。

    4  复发性肝癌再切除

    对于患者全身情况良好、重要脏器功能无明显损害、复发灶尚局限的复发性肝癌的治疗首选再次手术。手术方式多采用有限范围的肝段、亚段或局部肝切除。复发再切除术后5年生存率与原发性肝癌根治性切除术后生存率相似。我所154例根治切除后复发的再切除，其5年生存率自第1次手术算起为56.1%，且有55例生存5年以上，而37例行姑息性外科治疗(HAL+HACE或冷冻治疗)的5年生存率为44.4%。因此，有条件者应积极提倡再手术切除［7］。对转移至腹腔、肺等单个病灶，若条件允许，再切除亦能延长患者的生命。肝功能差，病灶深或多个复发性肝癌，采用射频、微波、冷冻或TACE、瘤内药物注射等方法，疗效确实，也简单易行。但这些方法一般适合于直径<5 cm的肿瘤。

    5  肝癌合并门静脉癌栓的外科

    近年来随着肝癌综合治疗水平的提高及手术技术的进步，对门静脉癌栓(portal vein tumor thrombosis,PVTT)治疗的认识更趋于积极。将主瘤与癌栓一并切除或切除主瘤后取净癌栓，可以有以下优点：(1)可以防止癌栓继续侵入门静脉，降低门静脉压力，减少顽固性腹水及食管静脉曲张破裂出血的发生率，减轻胃肠道水肿，改善患者的自觉症状；(2)门静脉血流恢复通畅，可促进肝脏功能恢复；(3)肿瘤及癌栓切除后，为以后的进一步综合治疗提供了机会与条件；(4)可以提高这部分患者的生存率［8］。

    Yamaoka等［4］了肝癌合并PVTT的5种切除方式：(1)半肝切除；(2)气囊导管法；(3)搭桥术；(4)门静脉端端吻合术；(5)开窗术。我所余业勤［9］阐述了其采用的PVTT的切除方法。

    回顾分析我所404例肝癌合并门静脉肉眼癌栓的临床资料，发现经以手术为主的多模式综合治疗后1、3、5和10年生存率分别为52.59%、25.97%、20.42%和11.33%，中位生存时间达13.46个月，效果明显优于非手术治疗［10］。我所的经验亦提示，肝癌合并PVTT术后经门静脉插管化疗或经门静脉插管化疗+肝动脉插管化疗可明显提高疗效，持续灌注化疗疗效明显优于推注化疗［11］。

    6  难切性肝癌的切除

    难切性肝癌主要包括：(1)癌肿巨大尤其与膈肌或邻近脏器紧密粘连甚至侵犯者；(2)肝癌累及下腔静脉、门静脉主要分支或主干者；(3)特殊部位的肝癌，如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ段、Ⅸ段等，累及肝脏主要血管同时又伴明显肝硬化者；(4)肝癌切除术后复发再切除或经反复介入、放疗、局部治疗而致广泛粘连者。精细的肝脏解剖(尤其是肝门部的解剖)，良好的血流控制(如：全肝血液隔离、肝蒂阻断、选择性入肝血流阻断等血流阻断方法的应用)，手术器械及技术的改良(如超声刀、使用多功能手术解剖器的刮吸法断肝术［12］、用绕肝提拉法和止血板的前入路肝切除术［13］、逆行切肝术［14］、血管外科技术等在肝脏外科的应用)有效地提高了难切性肝癌的手术切除率，实践证明是安全、可靠的。

    7  肝癌肝移植

    理论上讲，肝移植能最大限度地根治性切除肿瘤，同时处理了相关的终末期肝病，具有独特的优势。而由于供肝的短缺及移植术后的肿瘤转移复发，不是所有的肝癌患者都可接受肝移植。在肝癌肝移植适应证的掌握上，国内外存在着一定的分歧。1996年Mazzaferro等推荐了Milan标准：单个肿瘤结节，直径≤5 cm；多结节者≤3个，最大直径≤3 cm，无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移。其余还有加州旧金山大学的UCSF标准及匹兹堡移植中心的改良TNM标准。按照上述标准，Marsh等［15］回顾分析了1981-2002年间匹兹堡医学中心407例肝癌肝移植病例。研究表明不符合现行移植标准的肝癌患者中有27%～49%可以行肝移植。可见，上述各项标准均存在不同程度的缺陷，且太过严格，至少还应有进一步扩展的空间。目前一致的意见是小肝癌做肝移植比小肝癌根治切除术后的5年生存率高或相近［16］。

    我所自2001年4月至2006年2月共完成251例肝癌肝移植，术后1、2、3年的生存率及无瘤生存率分别为：80％、69％、63％及78％、76％、76％。我们在UCSF标准基础上适当放宽对肿瘤大小的限制，提出一个肝癌肝移植适应证新标准(暂名为“上海复旦标准”) ［17］即单发肿瘤直径≤9 cm，或多发肿瘤≤3 个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9 cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。我们按照这一标准筛选肝癌肝移植病例，其术后3年生存率及无瘤生存率分别达到80％及88％，与最严格的米兰标准相比(77％及86％)差异无统计学意义。可见，“上海复旦标准”在不降低术后生存率及无瘤生存率的情况下，显著扩大了肝癌肝移植的适应证范围，能使更多的肝癌患者从肝移植中受益，可能更符合目前的国情。当然“上海复旦标准”还有待国内各大移植中心同道们的检验、修正。

    对部分晚期肝癌患者，肝移植依然是治愈或至少延长患者生命的有效手段之一。移植术后的辅助性化疗可能有助于降低移植术后肿瘤的转移复发率［18］。移植术后肿瘤的复发和转移、肝炎复发等将是肝癌肝移植研究的重点和难点。

    8  结语

    自有病理分类以来的一个多世纪，对肝癌的防治与研究应该说进展很大。但以人群为基础的肝癌5年生存率仍然只有5%左右，说明攻克肝癌在21世纪还有很长的路要走。100年的肝癌治疗史，外科治疗始终占有最重要的地位，将来外科仍将在肝癌的治疗中占重要地位。但肝癌外科治疗的模式和重点将有所改变，其作用还可能因其他疗法的进步，特别是局部治疗与生物治疗的进步而赋予新的生命力。综合治疗成为肝癌治疗的主要模式。腹腔镜下小肝癌切除将明显增加，微创外科以及微创外科观念将受到更多的关注。肝移植的数量将逐渐增多。预防复发转移研究的进步，肝癌外科治疗的疗效必将显著提高。

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