肝门部胆管癌根治性切除术中肝动脉切除重建

            作者：曾永毅 郑树国 董家鸿  

肝门部胆管癌约占肝外胆管癌总数的60%～70%，其发病率呈逐年上升趋势。肝门部胆管癌的生物学特点是早期癌组织浸润血管和神经，并沿血管和神经转移。手术难度大，术后极易局部复发，预后差。肝门区的神经纤维主要分布在肝动脉鞘周围，肝动脉及其分支交错缠绕在肿瘤组织中，要达到根治性切除而不伤及肝动脉及其分支很难。20世纪90年代的外科策略是扩大切除范围，包括扩大的肝叶切除和淋巴结清扫。由于患者有不同程度的梗阻性黄疸，在中重度黄疸的情况下，若施行广泛的肝切除术及肝动脉切除，残肝功能能否代偿是涉及到扩大切除术能否顺利施行的关键。目前扩大根治术已广泛施行，达成的共识是肝切除术后需保留门静脉血流。但许多学者在肝动脉能否切除以及切除后是否需要重建及如何重建的问题上看法迥然不同。下面就一些与肝门部胆管癌根治性切除中肝动脉切除重建相关问题进行探讨。

    1  肝动脉切除对肝脏与胆管的血供影响

    肝脏同时接受肝动脉和门静脉双重血供，其中肝动脉提供25%～30%供血量，50%的供氧量。肝脏除了肝动脉和门静脉供血外，肝外动脉也广泛供血予肝脏。Michels［1］描述可能存在26种侧支通路。门静脉进入肝内逐渐分支汇入肝窦，主要营养肝实质细胞。肝动脉进肝内形成细小分支主要营养肝脏的汇管区诸结构。因此，阻断肝动脉不会直接影响到肝细胞的血供。胆管主要依赖动脉血供，人类肝外胆管接受不同来源的动脉血供；肝内胆管由左右肝动脉分支形成的非轴性动脉网供血［2-3］，左右肝动脉的终末支大部分分支形成胆管周围血管丛滋养肝内胆管细胞［4］。一些试验及临床应用中已经观察到肝动脉血流阻断不会对肝功产生巨大影响。Mitro［5］认为肝动脉血流大部分通过肝动脉?门静脉吻合先注入门静脉再到达肝窦营养肝小叶，这种吻合会使两者一方受阻，另一方血流代偿性增加。Charnsangave等［6］做了肝动脉阻断后血管造影，观察到肝动脉被阻断后门静脉足以提供肝脏所需的氧气和血液。有实验［7］证实肝动脉血供完全阻断后，胆管细胞适应性增生使肝功得到恢复。这可能是部分学者认为根治性切除联合肝动脉切除后无需重建的理论依据。但是肝门部胆管癌患者有其独特的病理生理特点，大部分伴有重度黄疸。Roselino等［8］的实验表明，大鼠胆管梗阻7 d后门静脉血流量可减少到总量的50%，此时肝脏通过肝动脉血流量增多来维持其功能。若同时伴肝动脉血流阻断，肝动脉血供增多的代偿途径受阻，肝脏则会缺血、缺氧。由于肝门部胆管癌行扩大根治术，破坏了供应肝脏的大部分侧支循环，在此基础上加行肝动脉切除，使已经明显减少的入肝血流雪上加霜，必定对胆道及肝脏功能产生不同程度的影响。另外，肝门部胆管癌根治性切除术对患者打击较大，术后肝功能的波动有可能加重全身炎症反应综合征，引发其他系统的并发症，对术后恢复极其不利。

    2  联合肝动脉切除重建对肝门部胆管癌外科治疗效果的影响

    肝门部胆管癌与肝固有动脉关系密切。肝右动脉常在斜过肝总管后方处被癌侵犯。对肝门部胆管癌根治切除术中能否切除及切除后是否重建肝固有动脉仍有一定争议。周宁新等［9］认为肝动脉切除后不作重建，不会增加手术并发症和病死率。其报道的l7例肝门部胆管癌患者，总胆红素高达400 μmol/L，只行联合肝动脉切除，其中7例行联合肝固有动脉切除术，均未作动脉重建，术后无一例发生肝功能衰竭或死亡。但有学者却为血管切除未重建付出了沉重代价。Gerhards等［10］报道12例行扩大肝切除和血管切除者，病死率达50%(6/12)。他们认为：近端胆管癌应放弃血管切除。有一些学者行血管切除并重建获得较好结果。Tabata等［11］采取了联合血管重建肝门部胆管癌扩大根治术，行肝动脉重建者，术后胆道并发症发生率为20%；未重建者，术后胆道并发症发生率为100%，强调肝动脉重建对胆道血供和肝功能的重要性。Miyazaki等［12］报道胆管癌患者术中切除一条主要的肝叶动脉是比较安全的，但如果完全失去动脉血供会导致胆肠吻合口漏和不同程度的肝栓塞、坏死。Yamanaka等［13］也认为恢复动脉血供可以明显改善术后肝功能并减少术后胆道并发症。但以上结果还不能简单地归结于肝动脉切除及重建与否，还可能与患者术前黄疸水平、白蛋白含量、术后功能性残肝量有一定关系，还有待于通过实验外科研究和临床较大组病例的随访与对照研究进一步证实。但从肝门部胆管癌临床与病理生理特点等因素考虑，我们认为应该尽量重建肝动脉血供以减少术后并发症。图1、2为我院行右半肝联合肝固有动脉切除后髂内动脉重建肝动脉手术图解。

     3  肝动脉受累的评估及肝动脉重建的技术要点

    术中判断肝动脉是否受累没有统一标准，肝门部胆管癌与环绕交错的肝动脉关系密切，术中常将Glisson鞘包膜的受累当成是血管受侵犯。若肝动脉明显受累，可发现其局部狭窄或闭塞，远端搏动减弱或消失。术中B超检查肝动脉是否通畅也有一定帮助。肝动脉重建常见的并发症是肝动脉血栓形成。肝动脉血栓形成与肝动脉口径、缝合技术以及血凝状态有关。Nohen等［14］报道肝移植肝动脉血栓形成的发生率为5.7%～20%，排除排斥反应因素，血管吻合技术是最主要的环节。近年来随着显微血管外科技术的日趋成熟，肝动脉端端吻合后血栓形成有所下降。避免肝动脉吻合后血栓形成的技术要点如下：游离肝动脉，吻合前开放近端肝动脉以检查是否有血栓。同时由于肝门部胆管癌患者年龄大部分较大，肝动脉管壁发生不同的病理改变，管壁质量差，故解剖肝门时，避免对肝动脉扪压、反复钳夹、牵拉，以免损伤动脉壁，导致动脉内膜剥离，甚至管壁全层创伤和肿胀，使动脉重建困难，并易发生血栓形成等并发症。肝动脉重建的技术关键是保证吻合口内膜对合好，吻合口无张力。吻合时一般采用7?0或8?0 prolene无损伤血管缝线，连续缝合或间断缝合均可，直径<3 mm的血管，最好采用间断缝合。所有重建过程均在手术放大镜(放大4～6倍)或手术显微镜下进行，以利于看清每一针缝合、针距以及动脉腔内细小的血栓、脱落的小内膜片、内膜剥离等，防止可能引起的动脉血栓并发症。由于肝动脉切除后吻合动脉管径不匹配，故将较细的血管剪成鱼口状或斜面，再行吻合。术后抗凝治疗及血管扩张药：术后抗凝采用速避凝2 000 U，每12 h 1次，或低分子右旋糖酐静脉滴注，维持凝血指标在正常的1.5倍左右。术后2周内用超声多普勒检查肝动脉的血流情况，若出现血流缓慢或停滞，应立即行静脉滴注溶栓剂或介入溶栓。

    4  门静脉动脉化

    对于肿瘤浸润严重、远端肝动脉完全闭塞、无法直接行动脉重建的患者，目前有大量血管重建方式的研究，其中最主要的是门静脉动脉化(portal vein arterialization，PVA)。门静脉动脉化是一种为防止肝动脉血流阻断后的肝损害而将动脉血导入门静脉的方法。门静脉在维持原有静脉血流的同时，灌注动脉血流，称之为门静脉部分动脉化，而完全阻断门静脉血流后，向门静脉内灌注动脉血流，则称为门静脉完全动脉化。Shimizu等［15］通过实验观察PVA对大鼠门静脉血供、肝能量代谢和肝脏再生情况，认为PVA使门静脉氧供增加，有益于肝能量代谢和肝再生，可改善扩大肝切除术后动物的生存率。Sato［16］观察了门静脉动脉化对犬的肝脏血流动力学和氧代谢的影响，显示在术后2 d、1周、4周的全部入肝血流量和门静脉压测定值与术后第1天相比没有显著差异，肝氧的传递、消耗以及利用率与术前相比没有明显变化。血清ALT、AST、TBA水平于术后第2天明显升高，但术后1周和4周即降至术前水平。组织学上，肝脏、胆总管均没有明显缺血的改变。Iseki等［17］对2例肝癌患者行扩大胰胆管手术时应用PVA技术，手术获得成功。Inoue等［18］对1例肝癌患者行肝十二指肠韧带全切术中，采用胃十二指肠动脉与静脉架桥吻合，行PVA，未重建肝动脉，手术成功，术后1月未见门静脉高压症，血管造影示架桥血管通畅。Ogata等［19］在犬模型上亦得出类似结论，认为PVA对扩大肝切除术有益。Ozeki［20］等在临床上采用回结肠动静脉行PVA，预防肝切除、肝动脉阻断后所致的肝功能衰竭，取得良好效果。Kondo等［21］对人类胆管癌行肝动脉切除门静脉动脉化与保留肝动脉患者进行比较，两种方法所致的胆管重建后胆瘘的发生率差异无统计学意义。认为胆管癌根治行肝动脉切除术后，门静脉动脉化可安全替代动脉的重建。

    总之，要提高肝门胆管癌根治性手术切除率和术后长期生存率，只能扩大切除范围以增加手术的彻底性。联合肝动脉重建肝门部胆管癌扩大根治不仅可以提高手术的切除率，而且可以减少术后并发症的产生，有利于预后。因各种原因无法重建的患者应考虑行门静脉动脉化以改善肝功能。

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